“神经系统几乎完全不能通过直接方法进行检查。当然也有很少数的例外。比如视神经，可以通过终末端的眼睛而得以观察。”这是年，WilliamGowers在介绍神经系统疾病症状学概论时所言。
19世纪晚期，清晰明了的神经系统辅助检查几乎不存在，这也就是为什么Gowers和其他神经病学奠基人，例如Charcot等，当时在诊断疾病时非常重视病史和体格检查的原因。然而，在近期英国的一项调查中，从内科医生那转诊来的住院患者中，在来神经科前，约33%的患者不能回忆是否接受过叩诊锤查体，48%的患者声称没有接受过眼底镜检查（比较4%的患者不能回忆医生是否使用过听诊器）。尽管英国神经病学的现状可以让Gowers在坟墓里辗转反侧，但美国的情况更糟糕。在急诊室位需要眼底镜检查的患者（主要表现为头痛）中，实际上只有14%进行了眼底镜检查。
正是基于上述背景，本文旨在强调，即使进入21世纪，我们仍应该时刻提醒自己临床推理及体格检查的重要性，正如Charcot所说的“méthodanatamo-clinique（解剖-临床方法学）”，主要理由包括：（1）安全的病人照护和快速的诊断；（2）确保恰当及时的辅助检查；（3）健康经济学；（4）医疗法律问题。
最后，在概述了导致不恰当的神经系统检查的问题后，我们提出了一些解决方案——所有均围绕神经病学训练——教授认可的神经系统检查技能，并建议专科协会通过讨论制定一套适合亚专科本身的体格检查标准。
病史和查体都重要，尽管前者可能更胜一筹不同于其他医学专业，除精神病学之外，神经病学家的诊断高度依赖于倾听并解释患者所说的内容，如果直到与患者交流几近结束，都还不知道患者到底出了什么问题，那你是真的遇到麻烦了——JeromeMPosner，
正如Posner所言，病史和查体二者缺一不可，体格检查的方向和内容往往取决于病史。
病史采集是一门艺术。医学生一直被教导，理想的病史可以揭示诊断。在实践中，病史采集艺术通过各种技巧使得患者讲述他们的故事，通常需要数年时间才能日臻完美。与内科医师或全科医生相比，神经科医生需要多少时间才能掌握这项技能尚无统一的说法。Ericsson的原创文章认为，要成为专家需要平均小时的刻意训练，这对医学领域而言可能也有一定的参考意义。
20-30年前的研究显示，在全科医学流动门诊患者中，76-82%的病例仅通过病史即可得出诊断。近来，Paley等评估了基础临床方法在急诊转入全科医学的需要住院的患者中的诊断价值。他们发现，病史是诊断建立过程中的重要元素，无论是单独（约占所有诊断的20%）还是联合体格检查（约增加40%）。最后，90%的患者在结合病史，查体和基本检查后明确诊断。
如果病史采集在确立诊断过程中如此有效，那为何还要这么麻烦的为患者查体呢？我们查体是出于各种不同的原因，正如Wiles所陈述的：（1）解释症状，辅助定位与诊断，排除其他异常；（2）表明医生对患者的理解，证明疾病与患者的相关性；（3）评估功能（例如，意识、吞咽和行走）（4）评估病情变化（例如，格拉斯哥昏迷量表，肌力）；（5）寻求治疗途径（例如，痉挛，无力）。
尽管病史采集对诊断建立有重要作用，Peterson等的研究显示在1/3患者中，体格检查有助于增强内科医生问诊后初步诊断的信心，如果以1-10分评估的话，约为7.1-8.2分。Paley等发现，除病史外，体格检查可以提升诊断阳性率，但单独的体格检查仅能在1%的患者中得出诊断结论。我们应该清楚意识到，将病史和查体完全分开来是很困难的。举例来说，震颤，异常步态，面部无力，一般体质和构音障碍等，都能在开始问诊前观察到。
在一项纳入位社区神经系统疾病患者（绝大多数为门诊患者）中，体格检查有助于28.5%的患者建立诊断，尽管对于10%的患者，体格检查结果有误导作用，强调了在临床背景下合理运用查体发现来明确诊断的重要性。
很显然，病史询问和体格检查都不能独立进行；它们不是两个单独实体，而是临床过程中相互重叠交叉的片段，两者协同发挥作用，使得临床医生能做出诊断。
神经系统查体有哪些内容？在什么情况下，哪些体格检查是必不可少的？如果我们一开始便教医学生对所有患者进行全套神经系统体格检查，是否有使他们产生对神经病学恐惧心理的风险？毕竟，仅从文献回顾和美国神经病学学会见习医生核心课程中总结出的就有不少于94条的神经系统体格检查细目。如果一位神经病学家能在3分钟内为患者进行高效的查体，我们应该如何告诉学生到底哪项最重要呢？有两种方法：
对不太可能有阳性发现的患者行必要的神经系统检查首先，要有可靠的病史提示患者查体可能无明显阳性发现，加拿大的一个研究组提供了一些非常实用的数据，后被巴西的一个研究组重复应用。本质上而言是参考德尔菲法（是采用背对背的通信方式征询专家小组成员的预测意见，经过几轮征询，使专家小组的预测意见趋于集中，最后做出预测结论），他们请神经科同行（24人）和医学生（人）从临床使用频率至少在80%以上的44条的神经系统体格检查细目中列出他们认为必备的要素。为了评估这些结果是否适用，他们征求了38位加拿大神经病学家的意见来确认结论的可靠性。巴西一小组也进行了类同但样本量稍小的研究，得到了相似的结果。加拿大研究小组得出的结论涉及眼底检查，对光反射，视野，眼外肌运动，面部肌肉，舌，步态，直线行走，旋前肌漂移（pronatordrift），双臂快速交替运动，指鼻试验，四肢肌张力，四肢肌力，反射（肱二头肌，肱桡肌，肱三头肌，膝跳，跟腱和跖反射）和粗触觉检查等22项核心条目。
另一种不同的情况是患者有局灶性病变，但体征很少，此时神经系统检查的敏感性和特异性有多少？新西兰的一个小组对46位有局灶半球病变但无明显局灶体征的患者和19位影像学正常的对照人群进行前瞻性研究。检查者并不知道患者的病史，影像学结果和诊断，但被告知患者的年龄以及用右手或左手的习惯。他们发现在上肢试验中对局灶性病变的发现敏感性较高的有滚指试验（fingerrolling）（0.33），肌力（0.3），快速轮替运动（0.3），滚臂试验（forearmrolling）（0.24）和旋前肌漂移试验（0.22），所有这些试验的特异性均为1.0。结合来看，这些检查可以在50%的患者中发现影像学证实的局灶性病灶。总的来说，神经系统查体对局灶性病变的检出率为61%。
先前的研究认为滚臂试验和滚指试验对局灶性大脑半球病变定位的敏感度高，而新西兰的研究发现这一敏感度较低，这可能与后者的患者入组选择有关，因为有明显体征的患者已被除外。有趣的是，局灶性病变患者在被招募入组前都已经接受过神经科或神经外科医生的检查，而其中只有三分之一的人发现有局灶性病变的体征。显然，患者行影像学检查的决定并不仅依赖查体发现。
未完待续[参考文献]
NichollDJ,AppletonJP.Clinicalneurology:whythisstillmattersinthe21stcentury.JNeurolNeurosurgPsychiatry.Feb;86(2):-33.
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