作者：郑亚楠1，2，廖娟娟2，唐宏1，李荐中3
作者单位：1.江西省赣州市，赣南医学院心理学系；2.江西省赣州市，赣医院心理咨询门诊；3.江苏省南京市，南京中医药大学心理学院
导读▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼恶劣心境（dysthymicdisorder）是较为常见的一类持续性心境障碍，临床表现为以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，伴有躯体不适、睡眠障碍及相应的情绪和认知改变，但社会功能一般无明显受损，本病过去被称为“抑郁性神经症”。目前，本病患者多因情绪差、睡眠医院神医院。但因我国医疗体系长期受生物医学模式影响，医院临床医生心理学知识掌握情况一般，对本病识别率较低，而精神科医生多考虑为“抑郁发作”而倾向于抗抑郁类药物治疗，导致患者无法得到正确的诊断和适宜的心理干预以致病情迁延。本文通过报道1例恶劣心境患者的心理治疗过程，期望提高社区医生应用多种心理咨询与治疗方法的能力。
▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲病例简介
▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼张丽（化名），女，34岁，研究生学历，已婚，中学外语教师。张丽约18年前开始存在情绪差，自我评价偏低，总觉得自己一事无成，没有前途，但学业未受明显影响，研究生毕业后入某中学任教。4年前张丽经他人介绍与丈夫结婚。婚后张丽情绪压抑，常闷闷不乐，觉得自己生活不如意，家庭不幸，在中学教书没有前途。家人通过网络查询，对照张丽表现认为其患有抑郁症，张丽也觉得自己情绪一直不太“正常”，医院医院心理咨询门诊求治，甚至求助本校心理健康教师，被诊断为“抑郁症”“神经衰弱”等疾病并服用多种药物，疗效不明显，张丽情绪更差，悲观，有时整晚失眠，后因担心情绪差影响工作和家庭生活而入本心理咨询门诊求助。
背景
张丽童年时父母对其较为忽视，很少教导，但要求严格，如果张丽学习退步或犯了错误便会批评，甚至会当着他人的面嘲讽。初中毕业后，父母希望张丽早点工作而就读师范中专。就读中专期间因成绩较好受室友妒忌，张丽常感到情绪差，觉得学历低，人际交往能力太差，以后没有前途。中专毕业后曾入北京工作，2年后返回赣州市，补习半年后参加高考，并考入江西省某师范大学英语专业。张丽大学期间学习勤奋、刻苦，但因年龄偏大与同学交往情况一般。大学毕业后因成绩优异保送本校攻读硕士研究生。研究生毕业后返回本市某中学任教至今。4年前张丽经人介绍与丈夫结婚，婚后育有一女。因男方家庭存在重男轻女思想，张丽常因女儿教育问题与婆婆发生矛盾，而丈夫性格内向，老实懦弱，难以调节家庭纠纷，张丽进而认为婚姻失败。自参加工作以来，张丽工作能力突出，教学效果良好，多次获得各级各类优秀教师奖，深受领导及同事的好评。但张丽总认为自己第一学历太低、最高学历又太高、性格特点或过去经历坎坷而不愿与同事交往，认为他们一旦和自己接触便会孤立自己。近半年张丽经常失眠，偶尔服用安眠药。张丽渴望与他人交往，希望能够取得某些了不起的成就，得到大家的承认和接纳。咨询过程中称经常做梦自己成为演说家、外交官。张丽性格：内向、敏感。体格及实验室检查：入院各项检查未见异常。
一般状态和心理状态检查
步入诊室，身体适中，年貌相符，衣着得体。意识清楚，定向力正常，接触被动、拘谨，可深入交谈，答话切题。未引出幻觉、错觉及感知觉综合障碍，未引出思维逻辑及内容障碍。叙述过程中存在一定夸大自身症状的倾向，情绪压抑，自我评价偏低，但知、情、意未见明显异常。对自身问题有一定认识，渴望有所改变，自知力存在。抑郁自评量表（Self-ratingDepressionScale,SDS）：57.5分，焦虑自评量表（Self-ratingAnxietyScale,SAS）：55.0分，提示轻度抑郁、焦虑状态。
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1如何诊断？
2治疗中应该注意什么？
3治疗思路和治疗经过是怎样的？
4治疗的理论依据是什么？
解答
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张丽的问题诊断为恶劣心境，属于持续性心境障碍。本病多起病于青少年，可持续终生。目前也有观点认为本病属于人格障碍。本案例中的张丽自就读中专以来存在持久的轻度抑郁，但无思维迟缓、意志活动减退等抑郁发作症状，社会功能未受明显影响，故可排除抑郁发作。
治疗的注意事项
1切忌贴抑郁症的标签抑郁是一种正常的情绪，在负性生活事件影响下每个人均会表现出不同程度的抑郁情绪。从精神障碍角度而言，每种精神障碍的临床症状在每个人身上均有或多或少的表现。也就是说，如果患者往自己身上“套”各类精神障碍，尤其是神经症性障碍和心境障碍，均能在某种程度上符合。如果患者性格敏感多疑，发现自己符合诊断后会加重焦虑、抑郁情绪，进而更加确信自己患有上述疾病。本案例中的张丽医院心理科，入院后被要求做症状自评量表（SymptomChecklist90，SCL-90）等心理健康问卷。张丽因长期存在抑郁情绪，医院后沮丧，认为自己患有“精神病”，抑郁指数较高而被认定为抑郁症。这提示绝不能仅凭轻度的抑郁情绪、心理评估的抑郁状态而乱贴抑郁症的标签，以免进一步加重患者负性情绪，影响治疗效果。
2认真倾听倾听是有效心理咨询与治疗的前提条件。恶劣心境与生活事件和性格有很大关系。因此，心理咨询师在处理恶劣心境首诊患者时应注意倾听其叙述过去经历和存在的问题，这样既可以起到支持、疏导的效果，也可以理清其存在的问题，挖掘心理冲突，发现治疗的突破口。在表述过程中，心理咨询师不要随意打断患者，尤其避免根据其表述的“情绪差”“兴趣丧失”“无精打采”等特点急于给出抑郁的诊断并提出自己的建议。这样既影响医患关系，使患者认为医生不尊重自己，也会使患者不愿暴露深层次的想法，影响治疗效果。如本案例中医院心理科，仅提到自己情绪一直很差，没有精神，便被心理咨询师打断，称“这属于抑郁情绪，您要通过体育锻炼等方式改善并配合药物治疗”等，以致未提及过去经历、人格特征及近期社会功能状况，草草完成心理咨询，未达到预期效果，反而使张丽认为心理咨询师都喜欢讲道理、教育人，产生对心理咨询的不信任感。
3避免乱用药物单纯使用抗抑郁药物而不配合心理干预并不适合恶劣心境的治疗。但恶劣心境存在持久的抑郁情绪，而我国长期受生物医学模式的影响，临床医生存在“见病不见人”“重临床、轻人文”的倾向，不重视医患沟通，容易导致仅通过药物治疗而忽视心理干预。如本案例中的张医院求治，看过多位精神科或心理医生未获得明确的恶劣心境的诊断，没有得到系统而有效的心理干预，但却服用了“黛力新”“舍曲林”“西酞普兰”等多种药物，甚至各类中药，造成无效治疗，进而加重张丽对各类治疗方案的不信任，甚至对心理咨询师的不信任，影响后续的治疗。
4切忌单纯说教、鼓励恶劣心境患者除情绪差、自我评价偏低外，一般不影响社会功能。但绝不能因患者社会功能不受影响而单纯通过说教、鼓励等方式要求患者努力恢复正常状态。恶劣心境患者对自身的情绪异常多有较深刻的认识，但很难走出情绪差→自我评价偏低→情绪更差的恶性循环。单纯的说教、鼓励容易导致患者反感，甚至进一步影响情绪。本案例中的张医院精神科求助，在谈及自己情绪差，目前在某重点中学工作时，医生称“您就是起点太高了，要有新的追求”；在涉及家庭矛盾时，医生称“要感恩”，致使张丽感到心理咨询“没有意义”，不愿继续心理咨询。
治疗思路、经过和结果
治疗思路在第1次心理咨询中已完成医患关系的建立、疏导疗法、支持疗法、宣泄与释放、无条件的积极
