第十九章产前及产后的抑郁患者
关于疾病
依DSM-IV所述，孩子出生的过程可能是重度抑郁症的诱发原因，如果抑郁期是在生产后的4周内则使用特定的标示“……产后发作”。仍然没有特殊的分类来对怀孕中的抑郁加以标示。人际心理治疗可以运用在怀孕中的女性，以及产后，但是对于其他的产后障碍，如双极性精神病或短期精神疾病，还不能用这种方式加以治疗。
虽然传统思想认为怀孕是一种平静的期待和快乐，但约10%的怀孕女性会产生重度或轻度的抑郁期。诱发因素包括抑郁症的家族史、婚姻问题、单亲母亲身份、孩子多、年轻和教育程度低。而抑郁的怀孕女性还可能有不良健康习惯的危险因素，包括使用药物、酒精、尼古丁，以及不能得到足够的产前照顾。而抑郁的怀孕女性，产后的儿童虐待和忽视，以及产后抑郁的机会也增髙。许多研究显示，抑郁母亲的孩子也面临高危险的青春期前的焦虑障碍、青少年期的重度抑郁症、青少年晚期与成年早期的药物滥用，以及更多的学校和医学问题。这些问题可能持续好几代。
原理
心理治疗对于怀孕期的抑郁来说是非常重要的，而且对于产后抑郁也很重要，因为女性在养育小孩期间是抑郁的高危人群，在不同的文化都是如此。而产后抑郁发生的可能性进一步增加。在怀孕期间，药物治疗有造成胎儿畸形的危险性，因为大部分抗抑郁的药物都会经过胎盘。抗抑郁药物影响胎儿的少数研究还没有定论。此外，药物也可能造成胎儿行为的病态。婴儿在怀孕早期就发展出行为的反应。至少20周大的胎儿就对外界的声音有反应了，而且在怀孕中期能够产生自己的激素和压力反应。怀孕期间，母亲的压力和抑郁对后代有怎样的长期影响，对此我们知道得很少。
怀孕期间的抑郁和产后抑郁，可能与身体和内分泌的巨大变化以及新生儿的存在有关，而且两者都是主要的生活压力源。如同怀孕女性，希望给孩子哺乳的母亲不能进行抗抑郁剂治疗，心理社会治疗如人际心理治疗就越发显得有用。用人际心理治疗的术语来说，产后期是一种角色转换，而且常产生角色冲突。
运用于产前抑郁症
Spinelli(b)在哥伦比亚大学发展了产前抑郁的人际心理治疗手册。他对于基本的人际心理取向大体上未作修改，但是内容是特别针对怀孕的。例如，角色转换集中在怀孕女性评估自己的母亲角色、怀孕的生理改变，以及与配偶、重要他人和其他孩子的关系的改变。增加了第五个问题领域，“复杂的怀孕”。如果女性的怀孕是在计划之外的，她可能会对自己失去自由、无法工作和完成学业而哀悼，而且可能与配偶或重要他人产生冲突。会谈的时间及次数在孕妇卧床休息、产科并发症和照看小孩的时候有所调整。比较小的孩子可以带来会谈室，产后的母亲在会谈中可能需要喂乳。我们可以电话会谈，医院探望她们。在刚开始治疗的阶段，除了回顾抑郁的症状之外，还必须回顾与怀孕有关的症状和不适。而治疗师询问母亲对于孩子的敌对感受，包括杀婴的想法：“你是不是担心自己会伤害你的孩子？”
在完成人际问卷的同时，治疗师必须询问有关怀孕和妊娠的情况，以及“对于怀孕和孩子父亲的看法。问题领域与标准的人际心理治疗一样。悲伤反应包含了婴儿新生阶段的失落，可能是婴儿离开自己身体的感受，这一感觉可能已经过去了或者现在正在经历。通过回顾她的期望、期待，以及对于婴儿的幻想可以促进母亲的这种悲伤反应。例如，母亲可能因流产而自责。
个案举例
Karen是一个健康的36岁已婚女性，她对第一次怀孕非常期待，但4个月的时候胎儿死亡。她表现得非常抑郁，尤其是在新怀孕的4个月内，她一直回想上一次流产的情形。她责备自己还继续工作，没有足够的睡眠，等到快40岁了才怀孕。她觉得自己不可能做一个好母亲。隐藏在她的悲伤反应之后的是，第一次怀孕的丧失，以及与丈夫的冲突，她的丈夫希望在经济条件更稳定的情况下才要孩子。
怀孕可以作为角色转换，怀孕会带来生理上的转换和生活上的变化。而角色冲突常包括婴儿的父亲，亲子关系的障碍，以及回忆原生家庭的冲突。角色冲突还包括了无法与孩子形成连结，尤其是在不想要的怀孕情形中。人际关系缺陷则与期待外的怀孕或与孩子产生互动中的问题有关。而第五个问题领域，复杂的怀孕过程则包括当下生活事件、分娩困难及身体疾病（如糖尿病、艾滋病、心脏病）所引起的问题，怀孕期间的事件如被强暴、抛弃或意料之外的怀孕，或使用新的人工受孕技术。
个案举例
Lanie，42岁第一次怀孕，终于在6年的通过人工授精和体内受孕的不孕治疗后怀孕了。她的焦虑来源于过于重视胎儿：这个孩子能活下来吗？当她表现出抑郁、焦虑而且担心这个孩子是否能够活下来的时候，她事实上是担心这个技术是否其的有效。由于精子根本不是她丈夫的，这对她的婚姻是否可能造成某些影响？她的丈夫是否愿意和这个孩子建立关系？
效果
Spinelli完成了16周的开放性试验，13名怀孕女性符合DSM-Ⅲ-R重度抑郁症的标准。临床或自我评估的平均抑郁分数在治疗后都有明显的降低。而会谈的时机和时间则在她们卧床休息、生产和照看小孩的时候需要有弹性。较小的孩子常常被带来会谈，生产后也被带来。
在这个开放研究的基础上，Spinelli进行了控制的临床研究去比较人际心理治疗和父母教育团体对于50名抑郁的怀孕女性的治疗效果，急性治疗期每周一次，维持16周，之后的6个月，每月进行一次。这个研究为抑郁的怀孕女性的治疗指南提供了实证的基础，她们可能无法接受药物治疗。
Swmz及同事（)报告了一名抑郁且HIV阳性的怀孕女性的个案，她接受了4个月的人际心理治疗。她的主要问题领域是角色转换（怀孕、失业、HIV感染），以及和孩子父亲的角色冲突。人际心理治疗将焦点放在角色冲突上，因为他们的关系已经陷入僵局。人际心理治疗协助患者将焦点放在当前情境上，并协助她从孩子的父亲那里得到帮助，从而减轻她的负担并帮助她计划孩子的将来，如果她因为H1V的相关疾病而死亡。对于造成她感染的男朋友的愤怒被重新整理成一种背叛（见第4章）：他违背了他们关系的原则，没有告诉她自己感染了HIV。她与男朋友讨论了这一点，并拒绝无保护的性关系。她因此掌控了这个困难的处境，而且能够拥有这个孩子。抑郁的症状得到明显的改善：汉密尔顿抑郁量表的分数从刚开始的18分降到结束时的2分。而患者现在仍然维持正常的心情，在3个月的追踪时仍是如此，而且1年之后才表现出一些症状，但即使有这些症状，她仍然从人际关系中获益。
运用于产后抑郁症
孩子出生之后，仍然会有许多情绪问题。在孩子刚出生的前几周内出现情绪低落是常见的，几乎一半的新母亲都会有这种经验，称之为“新生儿抑郁”（thenew-babyblues)。大约10%-15%的新母亲会经历更为严重和持久的抑郁。她们会过度担心新生儿，而且总觉得照顾得不够。某些人害怕会伤害到她们的孩子。大概个新母亲中就会有1个新母亲产生严重的精神症状，以及混乱、妄想和快速情绪转换，通常在产后开始的几周内就出现，一般需要住院治疗。妄想通常以孩子为焦点。造成产后抑郁症和精神疾病的原因及其区别仍不清楚。产后抑郁可能与家族或个人的单极或双极抑郁史有关。
O’Hara和在爱荷华大学使用人际心理治疗来处理产后抑郁的个案。他们报告，产后抑郁的女性常常将心境的变化和症状如快感缺失或低动机当作产后的“正常”变化，或是孩子不好带。结果许多产后的母亲有明显的抑郁，却很少报告她们遭遇的困境。与怀孕时一样，抑郁的症状如失眠和精力缺乏，类似正常女性产后的变化。临床医生必须评估个案对于母亲角色的期待以及她对于与孩子之间的关系的期待。历史的收集还应包括怀孕的计划和历程，以及分娩和生产的过程。
O’Hani和Stum发现将产后抑郁症的个案概念化为角色转换是有用的。问题领域提供了产后抑郁患者理解她们问题的原因，并让大部分的患者了解自己遭遇的问题到底是什么。此外，它也会让抑郁能够在一定的时间内得到缓解。
产后阶段的角色转换包括需要学会新的养育技巧，而且要学会承担新的责任，同时维持旧的关系。患者会发现自己必须同时处理多个角色，而且每一个角色的需求都会增加。这通常造成她们自尊心下降，而且她们会感到困惑，到底哪些关系和哪些责任需要先处理。虽然患者很少失去原来熟悉的社会支持，但是她们必须做出很大的调整。
角色转换的一个例子是，工作中的女性面临母亲的角色，同时还有原来的配偶和工作的角色。而患者会觉得自己无法重新整理哪些事情要先做，时间和情绪的投人怎么安排。配偶或老板如果不好相处的话，可能会加重这个问题。O’Han和Stuart的策略是协助个案来了解她与自己的配偶及老板的关系类型，并了解自己对这些关系的期待。患者发展出她的需求以及需求被满足的平衡点，然后治疗师协助个案与重要他人沟通自己的需求，重新协调他们的关系。
患者必须要了解，在人际关系的领域中，他人也可能有重要的角色转换过程。丈夫或重要他人在承担父亲的角色上也需要做出调整和转换。延伸家庭的成员也需要改变，但是改变的程度不用这么大。如果患者能够意识到他人也面临类似的角色转换问题，她就能从指责的角度变为主动地与重要他人进行协商。
人际冲突常常伴随着抑郁症，尤其是产后的女性。典型的冲突包括患者与丈夫关于孩子照看责任的冲突，与延伸家庭的成员关于患者照管新生儿的冲突。治疗师应该全面地探索患者在产前的期待，同时检査冲突中的沟通模式。
〇’Hara和StUart建议，当角色转换或人际冲突的部分是治疗的焦点时，必须让患者的丈夫或重要他人来参加至少1-2次的会谈。目的是得到关于患者行为的辅助信息，详细检査其他人在冲突角色中所采取的观点，并容许治疗师在实际的情境下，检查他们之间的互动。联合会谈也提供向他们的配偶进行心理教育的机会。这常常不仅包括有关抑郁症的信息，还包括产后阶段正常性生活和性关系的变化。
个案举例
Margaret是一个29岁、初次生产的女性。因正常怀孕及生产之后的抑郁而寻求治疗。她主诉她的情绪低落、难以入睡、食欲不好、缺乏精力、罪恶感，以及低自尊。她在怀孕的时候，担任了教学和研究助理的职位，并完成了博士论文，而且她期待生产后这些都能够继续进行。在生下小孩之后，她无法继续完成自己的论文，而且觉得导师给了她很大的压力。她应对压力的方法就是将她的精力全部投入与孩子的关系中。
治疗的焦点是教育Margaret关于正常的产后经验，并且协助她认识自己的期待是不现实的。治疗师将她的问题领域定义为角色转换，并且建议她逐渐适应这个情境，尽管需要做一些调整。她被鼓励对某些人际关系进行调节：她与丈夫协商关于照看孩子和家庭工作的责任，之前她独自承担这些责任，而现在需要有一些自由的时间来完成论文的工作。她也能够面对导师的压力，而且合乎现实地安排时间来完成学术方面的工作。
效果
O’Hara和Stuart比较了人际心理治疗和等待的控制组，研究的名女性是产后抑郁症的个案。急性治疗的时间是12周，然后追踪了18周。他们评估了母亲的症状以及她与孩子的互动。而初步结果显示出人际心理治疗的优越性：44%的人际心理冶疗组的个案获得改善，而控制组只有14%,表现为贝克抑郁量表分数的下降。60%的人际心理治疗的患者，相对于16%控制组的个案，能够在贝克抑郁量表的分数上有50%以上的下降。接受人际心理治疗的女性，与控制组相比，社会适应也有显著的改善。
关于人际心理治疗用来处理抑郁的怀孕青少年，详见第13章。
运用于产后抑郁症的团体形式
Klier在奥地利的维也纳大学使用人际心理治疗，对产后的女性进行20次团体形式的会谈治疗。人际心理治疗的内容并没有改变，但是将焦点放在产后阶段相关的问题上。刚开始的评估阶段，前两次的会谈以及最后一次会谈，都是个别进行的。在初期阶段，母亲被教育发生在这一时期的抑郁症的过程。另有9次团体会谈，毎周一次，每次90分钟，然后经过3个月、6个月和12个月的追踪。
到现在为止，17名年龄为18?45岁、符合重度抑郁症诊断的女性，在过去一年里已经进入治疗。角色冲突是最常见的人际问题，而角色转换次之。会谈中出现的主题包括生产的创伤、身体和性的改变、哺乳、与父母的冲突、抑郁的外在特征，以及对于婴儿的负性感受。lier发现产后抑郁的母亲不太愿意接受治疗，这可能是奥地利所特有的。这个工作仍然在进行当中，65%的个案（n=17)已经完成了团体治疗。终点分析显示汉密尔顿抑郁量表的分数明显下降，58%的女性完全恢复，35%的女性部分恢复。
Stuait和O’Hara在爱荷华使用团体人际心理治疗来做怀孕女性的预防治疗，她们之前有过抑郁的症状或者有家族史或个人病史。45名怀孕的女性被指派为5次会谈的团体心理治疗，开始于怀孕晚期，一直持续到产后一个月，或分配为不进行治疗的控制组。在产后的一个月内，人际心理治疗组所有被试都没有抑郁的症状，而控制组有25%的被试有抑郁的症状；在产后的第6个月，15%人际心理治疗的个案和24%控制组的个案是抑郁的。但是当测量的方式是自我报告时，抑郁症状在两种评估下没有显著的差别。
评论
这些对于产前或产后的抑郁女性的研究中，她们处于的阶段是非常敏感的，而且也容易改变。这种介入的方式，能够预防抑郁的发生。如果成功的话，抑郁母亲的治疗可以影响新生儿及其他孩子的照顾和健康。Weissman正在哥伦比亚大学进行人际心理治疗研究，接受治疗的母亲将在治疗时带上孩子。这个研究将直接测试这样的假设，即母亲的治疗对于下一代是有帮助的。许多抑郁症的人际心理治疗研究治疗了养育孩子的女性。抑郁的髙危险性及其对女性自己的功能和孩子的影响，仍然值得我们注意。抑郁的常规评估和治疗在需要时应作为这些女性常规护理的一部分。
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