年度城乡居民合作医疗保障筹资工作已经开始，请未参加城镇职工基本医疗保险的本市户籍人员以及持有《浙江省居住证》（户籍地未参保）的非本市户籍人员，在12月20日前随带《居民户口薄》到户籍所在村（社区、居委）、居住证发证地按户办理参保缴费手续，年度每人筹资标准为元，其中个人缴费元，各级政府补助元。
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慈溪市城乡居民医疗保障管理中心
年11月23日
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一、参合对象及办理（一）本市户籍城乡居民凭《居民户口簿》到户籍所在地村（社区）以户为单位办理参合；非本市户籍居民凭《浙江省居住证》到居住证发证地村（社区）以户为单位办理参合。
（二）统筹年度内获得本市户籍或职工医保停保的下列人员，其户内成员应参合对象均已参合的，随带户口簿及相关证件，先到村（社区）初审并填写中途参合申请表，再经镇（街道）劳动保障所（或医管办）复审，最后到市医管中心终审后办理中途参合（龙山镇的到镇公共资源交易中心和审批服务中心办理）。
中途参合对象
证件
办理时限
复退军人
复员退役证
取得本市户籍后90天内办毕
超过时限或跨年度的不予办理
新生儿
出生证
外地婚嫁人员
结婚证
归正人员
归正人员证明
毕（结）业回慈学生
毕（结）业证书
移民家庭
移民证明
经民政部门认可的被领养人
领养证
已缴纳社会抚养费的当事人
社会抚养费交纳发票
本市内终止或解除劳动合同的人员
（年度内合作医疗转为职工医保的人员除外）
劳动关系终止（解除）证明
职工医保停保证明
中止职工医保后90天内办毕
超过时限或跨年度的不予办理
（三）已参加职工医保、异地居民医保或新农合者，不属参合对象，重复参保（合）者不得重复享受待遇。统筹年度内参合人员因各种原因转为参加职工医保，并按职工医保规定时间办理转保手续的，自职工医保交费次月起终止合作医疗待遇，其当年缴纳的参合费用不予清算退还。年度内参合人员转为职工医保后又停保的，不属中途参合对象，也不恢复当年度合作医疗待遇，请慎重考虑停保。
二、筹资标准及时间（一）年度筹资标准元，其中：个人交费元，镇级补助元，市级补助元，宁波及中央补助70元。参合户中的五保户、低保户、重点优抚对象、“三老”人员、持证残疾人、低收入农户，个人交费由市镇两级财政各半承担；参合户中的劳动模范，个人交费由市级财政全额承担。个人交费时间一般为每年的11月20日－12月20日，应积极主动到村（社区）办理参合交费，超过各地规定的交费截止日后停止办理参合。
（二）中途参合人员个人交费和财政补助均以受益月份按比例收缴和补助，个人部分在办理中途参合时当场交清。
三、住院医院（一）医院
1、慈溪（40家）：
①医院：医院、医院、市妇幼保健院。
②医院：医院、医院、医院、医院、市皮肤病防治站（住院限麻风病）、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院。
③医院：医院、逍林中心卫生院、庵东中心卫生院、长河中心卫生院、横河中心卫生院、龙山镇凤湖卫生院、龙山镇三北卫生院、掌起镇卫生院、观海卫镇卫生院、新浦镇卫生院、胜山镇卫生院、附海镇卫生院、桥头镇卫生院、匡堰镇卫生院、崇寿镇卫生院、周巷镇天元卫生院、坎墩街道社区卫生服务中心、宗汉街道社区卫生服务中心、城区社区卫生服务中心、白沙路街道社区卫生服务中心、宁波杭州湾新区社区卫生服务中心。
2、余姚（27家）：
①医院：余姚医院。
②医院：医院、余姚医院、医院、余姚医院、医院。
③医院：丈亭中心卫生院、陆埠中心卫生院、梁弄中心卫生院、马渚中心卫生院、临山中心卫生院、低塘中心卫生院、医院、阳明街道卫生院、朗霞街道卫生院、兰江街道卫生院、梨洲街道卫生院、凤山街道卫生院、小曹娥镇卫生院、黄家埠镇卫生院、大岚镇卫生院、四明山镇卫生院、三七市镇卫生院、河姆渡镇卫生院、大隐镇卫生院、鹿亭乡卫生院、牟山镇卫生院。
（二）医院
1、宁波地区（14家）：
①医院：医院、医院、宁医院、宁波医院、医院、医院、医院、中国人医院、医院、医院、医院、医院。
②医院：医院、医院。
2、杭州地区（医院13家）：
医院、浙江大医院、浙江大医院、浙江大学医院、浙江大医院、浙江大学医院、医院、医院、医院、中国人医院、医院、医院、武医院（嘉兴地区）。
3、上海地区（医院16家）：
第二医院、第二军医大学医院、第二医院、上海医院、上海医院、上海医院、上海交通大学附属上海市精神卫生中心、上海交通大学医学院附属儿童医学中心、上海交通大医院、医院、复医院、医院、医院、上海市第一妇婴保健院、同济大医院、上海医院。
（三）医院
医院结报补偿须同时符合以下要求：
一是市外县（市、区）医院，
二是收费收据印制有财政部门监制的财政票据监制章，
三是为就医院。不符要求的不予结报，医院就医或事先咨询。
四、医疗待遇及流程年度参合人员待遇期为统筹年度的1月1日至12月31日，中途参合人员待遇期为办理中途参合的次月起至统筹年度末，其中本年度新生儿从出生之日起至统筹年度末。
（一）住院补偿：符合本市政策范围的住院费用，起付线医院累进计算，分次补偿，连续参合人员补偿封顶线为16万元，非连续参合人员补偿封顶线为15万元。
1、医院、医院（医院除外）医院住院，应在入院48小时内凭身份证（户口簿）、医保卡及时办理参合信息登记，出院时可直接结报（意外伤害和参加商业保险的可除外），未在48小时内办理参合信息登记的不予结报。
2、在市医院出院后，凭病人身份证、医保卡、住院收费收据、费用汇总清单、出院小结等原件（商业保险者除外），如有其他特殊需要请先预留复印件，同时须提供户籍所在村（社区）出具的《因病就诊情况证明》，非本人办理须提供户籍所在村（社区）出具的《医药费用报销委托书》和代办人身份证，到户籍所在镇（街道）结报服务点办理结报；住院费用3万元以上的，到市医管中心办理结报。意外伤害等特殊情况须提供村（社区）外伤调查核实表以及相关证明材料（如门诊病历、住院病历复印件、保险公司保单、保险公司理赔单、司法调解书、交警部门责任认定书、法院判决书等），由市医管中心审核调查（一般为15个工作日内）后视自负比例情况决定是否给予结报。参合孕产妇应提供生殖健康服务证（或再生育证明）和新生儿出生医学证明。跨统筹年度的住院费用，按各年度分别计算补偿费用，未参合年度部分不予补偿，结报时同时提供费用汇总清单和费用日清单。
3、契约式家庭医生制服务签约人员在本市镇级医疗机构经家庭医生转诊，在转诊有效期（30天内）医院住院（签约时限内），补偿比例从72%提高到75%，特殊慢性病种患者住院除外。
4、补偿比例
医院等级
医疗机构名称
住院起付线
（元）
住院
补偿比例
签约人员经转诊补偿比例
市内三级
医院、医院、市妇保院
72%
75%
市内其他
市三院、市六院、市七院、医院、医院
72%
75%
市皮肤病防治站、医院
72%
/
市内社区
乡镇卫生院或社区卫生服务中心
85%
/
余姚三级
余姚医院
72%
/
余姚其他
余姚二院、余姚三院、余姚四院、余姚医院、医院
72%
/
余姚社区
乡镇卫生院
85%
/
慈溪市外
医院
40%
/
医院
40%
/
医院
20%
/
医院
20%
/
（二）慢性疾病门诊补偿：符合本市政策范围的门诊费用纳入补偿，患多种慢性疾病或住院的，起付线医院累进计算，分次补偿，补偿费用纳入住院补偿封顶线。
1、专用病历办理：凭本医院医院的疾病确诊证明书、身份证和医保卡、1寸免冠照片2张及与慢性疾病诊断相关病历资料，到市医管中心办理认定手续，符合要求的核发慢性疾病门诊专用病历，并自办理之日起至统筹年度末给予慢性疾病门诊补偿待遇，慢性疾病实行一年一认定制度。
2、慢性疾病结报：医院就诊须直接刷卡结报，医院就诊的凭病人身份证、医保卡、门诊收费收据（须附清单）、慢性疾病专用病历等原件（商业保险者除外），同时须提供户籍所在村（社区）出具的《因病就诊情况证明》，非本人办理结报的须提供户籍所在村（社区）出具的《医药费用报销委托书》和代办人身份证，每季度末到户籍所在镇（街道）结报服务点办理结报。
3、门诊补偿比例
医疗机构名称或类别
特殊慢病门诊
起付线（元）
特殊慢病门诊
补偿比例
慈溪医院、慈溪市妇保院、医院，余姚医院、医院
75%
医院、慈溪三院、慈溪六院、慈溪七院、慈溪医院、慈溪市皮肤病防治站、余姚二院、余姚三院、余姚四院、余姚医院
75%
慈溪、余姚乡镇卫生院或社区卫生服务中心
85%
医院
40%
医院
20%
备注：特殊慢性病种患者住院起付线和补偿比例参照特殊门诊政策。
4、门诊补偿封顶线
慢性疾病
补偿封顶线
慢性疾病
补偿封顶线
糖尿病
各0.5万元
恶性肿瘤（慢粒白血病为6.0万元）
各4.0万元
肺结核
器官移植后的后续治疗
甲亢
血友病
脑卒中
各1.0万元
系统性红斑狼疮
重性精神病
再生障碍性贫血
儿童孤独症
尿毒症
5.0万元
冠状动脉支架置入术后维持治疗
按月0.1万元
按年1.2万元
儿童苯丙酮尿症
2.0万元
每年的3月31日为上一年度住院费用和慢性疾病门诊费用结报截止日，确因特殊原因不能按时办理结报的，应及时到市医管中心审核科登记备案，否则不予结报。
（三）普通疾病门诊补偿：在慈溪市内普通疾病门诊定点医疗机构符合本市政策范围的门诊费用，凭病人医保卡和身份证明实时补偿，连续参合人员补偿封顶线为元，非连续参合人员补偿封顶线为元。超过封顶线部分基金不再支付。
契约式家庭医生制服务签约人员在签约时限内到家庭医生处就诊，免收门诊一般诊疗费。
慈溪市内普通疾病门诊定点医疗机构
补偿比例
镇级卫生院或社区卫生服务中心
40%
实施基本药物零差价村卫生室（服务站）
未实施基本药物零差价村卫生室（服务站）
30%
医院、市三院、市六院、市七院、医院、市妇保院、市皮肤病防治站、医院
25%
医院
10%
（四）重大疾病补偿：符合本市规定的病种和治疗方式，凭身份证（户口簿）、医保卡、救治申请表或二级（含）医院诊断证明及相关医学检查资料到市医管中心提出救治申请。各病种限额内费用按以下比例补偿，医院、非规定治疗方式以及超出总额限价的费用按合作医疗相关规定执行，补偿费用均纳入住院补偿封顶线。
1、医院按政策范围内住院费用的80%补偿
住院病种
医院
0－14周岁儿童先天性心脏病手术或介入治疗
余姚医院
0－14周岁儿童白血病规范化治疗
慈溪医院、余姚医院
肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、唇腭裂手术治疗，急性心肌梗塞急性期药物治疗，脑梗死、耐多药肺结核、艾滋病规范化治疗
慈溪医院
乳腺癌、宫颈癌手术治疗
慈溪医院、慈溪市妇幼保健院
重性精神病、儿童孤独症规范化治疗
慈溪医院
0－14周岁儿童尿道下裂手术治疗
慈溪医院、慈溪市妇幼保健院
2、医院按实际住院费用的70%补偿
住院病种
医院
0－14周岁儿童先天性心脏病手术或介入治疗
医院、医院，医院、医院、医院
0－14周岁儿童白血病规范化治疗
医院、医院，医院、医院、医院，医院、医院
耐多药肺结核、艾滋病规范化治疗
医院、医院
儿童孤独症规范化治疗
医院
0－14周岁儿童尿道下裂手术治疗
医院、医院
3、慢性粒细胞性白血病在医院、浙江大医院、浙江大医院、医院发生的政策范围内慢性疾病门诊费用按75%补偿。
儿童苯丙酮尿症在慈溪市妇幼保健院、医院、浙江大医院发生的政策范围内慢性疾病门诊费用按75%补偿，医院不予补偿。
（五）大病保险：
1、统筹年度内，个人住院和慢性疾病门诊政策范围内累计费用减去合作医疗累计补偿费用的差额在30万元以内部分，纳入大病保险一站式结算补助，按以下标准分段累进补助：2万元以下部分不予补助，2万元至5万元部分补助50%，5万元至10万元部分补助55%，10万元以上部分补助60%。
2、实施格列卫等15种特殊药品大病保险政策，参合病人医院的疾病诊断相关材料到市医管中心大病保险服务窗口办理备案登记，统筹年度内符合药品使用说明书和支付规定的特殊药品费用，按上述分段标准给予补助，特殊药品最高费用限额为50万元；向服务窗口申请补助时须提供病人身份证（户口簿）、医保卡、医院或定点零售药店的医疗费票据和药品明细清单原件、外配处方复印件、特殊药品备案及使用登记表、银行卡（存折）等，委托办理的提供代办人身份证；病人已病故的提供死亡证明，同时提供受益人关系证明和银行卡（存折）。大病保险补助结算截止日为次年的3月31日，逾期不再受理。
五、医保卡保管及补办合作医疗医保卡具有宁波市通用就诊卡的功能，卡内含有您的重要健康信息，就诊时请随身携带并妥善保管。该卡只限本人使用，不得转借冒用。遗失时请及时持本人身份证（户口簿）到市医管中心补卡（龙山镇的到镇公共资源交易中心和审批服务中心办理），非本人办理的应同时出示代办人身份证，并按物价部门核定的收费标准收费。30天内医保卡连续遗失的，应立即电话或书面挂失，暂缓补卡，30天后方可申领新卡。补卡后原卡自动失效。
六、不予补偿情形（一）治疗项目类
1、同种异体移植的器官源、组织源及其获取过程发生的费用。
2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
3、近视眼矫形术。
4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
（二）非疾病治疗项目类
1、各种美容、健美项目以及一些功能性整容、矫形手术等（如重睑术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）。
2、各种减肥、增胖、增高等项目。
3、各种健康体检（包括婚前检查、游泳体检、出境体检等）。
4、各种预防、保健性的医疗服务项目（如疾病普查、跟踪随访等）。
5、各种医疗咨询、医疗鉴定（如心理咨询、健康咨询、疾病预测等）。
（三）其他类费用
1、各种不育（孕）症、性功能障碍治疗（如男性不育、女性不孕治疗）。
2、保胎、堕胎、早期流产（12周内）以及违反计划生育的引产、分娩、难产发生的费用。
3、工（公）伤及有他方承担赔付责任的雇工、帮工发生的费用。
4、交通事故中有他方承担事故责任部分的费用。
5、违法犯罪、自残或自杀、打架斗殴、家庭暴力、酗酒或酒后驾驶、吸毒等行为发生的费用。
6、被他人故意杀（伤）害或非故意行为致参合人受到伤害及有其他赔付责任发生的费用。
7、外伤调查核实表中参合者本人或其委托人所陈述外伤经过与调查核实后的事实情况不相符的。
8、医疗事故或纠纷、突发重大公共卫生事件发生的费用。
9、挂床住院、冒名顶替以及用欺诈手段发生的费用。
10、留观发生的费用。
11、统筹年度内参合人员户口迁离本市后的费用。
12、出国出境期间发生的费用。
13、以未列入《合作医疗药品和医疗服务项目目录》的手术和治疗为主要手段或目的的住院过程发生的费用，如肝移植、倒睫、阴茎屈曲畸形、腋臭、多指（趾）、并指（拇指并指除外）等。
14、未列入《合作医疗药品和医疗服务项目目录》的费用以及另有规定的其他情形。
七、健康体检参合人员自愿参加健康体检，本轮健康体检周期为－年，其中中小学生、儿童及60周岁以上老人每年体检一次，其他人群自愿体检，每两年一次，具体体检时间请留意户籍所在地村（社区）公告或通知，也可向辖区镇级卫生院或社区卫生服务中心咨询。
八、法律责任有下列行为之一，所发生的费用一律不予补偿，已补偿的一律予以追回，并视情节轻重给予批评教育或暂停本人当年度医保待遇，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（一）将本人医保卡及相关证件转借给他人使用的；
（二）借用他人医保卡或者以其他手段骗取、套取基金的；
（三）超量或无适应症配药、滥检查的；
（四）欺骗、隐瞒意外伤害事实经过的；
（五）其他违反城乡居民合作医疗保障管理规定的行为。
九、其他参合年度中可能涉及基层结报服务点规划调整或其他未尽事宜，请以最新通知、公告为准。
慈溪市城乡居民合作医疗保障管理中心
