阿尔茨海默病与脑血管疾病是导致痴呆最常见的原因。然而，还有很多其他神经科以及躯体疾病也会导致此类综合征。在回顾了32项有关痴呆的研究(共名患者）之后发现56.8%的患者被诊断为阿尔茨海默病，血管性痴呆占13.3%，抑郁4.5%，而其他疾病和神经病学原因所致的痴呆只占大约16.7%。但这些数字并不权威也未被广泛接受。在65岁以上的人群中，普遍认为，阿尔茨海默病是导致痴呆最常见的原因。但对导致痴呆的其他病因所占的比例却存在很大的争议，一些研究表明血管性痴呆是这一年龄组发病的第二大原因，但另一些研究则认为是路易体痴呆。
目前并不清楚在年龄65岁以下的人群里是否存在最常见的导致痴呆的原因。在65岁前发病的痴呆应与早发性阿尔茨海默病鉴别，与晚发性阿尔茨海默病相比，早发性阿尔茨海默病更可能是一种常染色体显性遗传疾病。早发性阿尔茨海默病也常见于患有唐氏（Down)综合征的成人，并常常在四五十岁时发病。然而，早发性阿尔茨海默病只是早发性痴呆多种病因中的一种，其他病因还包括脑血管疾病、创伤性脑损伤、艾滋病、多发性硬化、亨廷顿病、额颞叶变性、皮质基底节变性、局灶或弥漫性路易体病、物质滥用（包括但不只限于酒）、多种遗传代谢性与神经退行性疾病以及许多其他原因。因此，遇到青壮年或中年出现痴呆症状的患者时，应更全面的考虑除阿尔茨海默病之外的其他可能原因。
在本章我们将讨论除阿尔茨海默病与脑血管疾病之外的其他原因所致的痴呆。如前所述，这些原因多出现于早发性痴呆患者，但不管患者发病年龄，在痴呆的鉴别诊断中这些原因都应考虑到。为了构建对痴呆的全面鉴别诊断，在本章开始我们建议对各种原因所致的痴呆进行临床评估。接着我们将回顾艾滋病、创伤性脑损伤、帕金森病、弥漫性路易体病、额颞叶变性、克-雅二氏病以及多发性硬化所致痴呆的治疗。读到这些原因所致痴呆的治疗部分，就会发现有关非阿尔茨海默病和非血管性痴呆的多中心、随机、安慰剂对照的研究非常少。因此，大多数有关此类治疗的文献只是一些小范围的安慰剂对照试验、病例对照试验、开放的病例观察或病例报告。鉴于此类报告数量众多，证据有限，在这篇综述里我们选择了为特定治疗提供了有力证据的研究文献。在此所推荐的治疗是基于现有的治疗文献（即使没有被引用），以及作者评估和治疗这些疾病的临床经验。
临床评估
对伴有认知损害症状与表现的患者，其评估包括采集全面的病史、神经病学史、神经发育史、精神病史、社会生活史、物质使用史及家族史；详细评估近期的用药史、服药时间及剂量与认知功能变化的关系；全面的躯体、神经系统以及精神检査。记住痴呆的三类主要病因类别有助于临床医生组织初始评估：①即使能够治疗，症状仍是进展性的、不可逆的痴呆（如阿尔茨海默病及其他神经退行性疾病所致的痴呆）；②经过治疗症状可以有潜在的延缓，但仍是不可逆的痴呆（如血管性痴呆，创伤性颅脑损伤、感染性疾病以及物质使用障碍所致痴呆）；③可逆性的痴呆。可逆性痴呆的病因多见于躯体疾病(表11-1)、药物及物质使用(表11-2)。尽管对何种痴呆是可逆或是可以延缓的并没有达成共识，但是对有认知损害的患者还是应该积极治疗躯体疾病，使因此类原因造成认知损害的影响减至最小程度。对此类痴呆尚未有特异的治疗，故积极治疗原发病可能是唯一有效的方法。
对有认知损害的患者进行酒或其他物质滥用的评估是必不可少的。我们建议有认知损害的患者戒除酒或其他物质滥用，因为一些患者停止饮酒或物质使用后认知损害有所改善。—旦戒断成功并持续几个月的时间，在正式诊断物质所致痴呆之前应对患者的认知功能重新评估。尽管有两篇病例报告了酒精所致持续性痴呆的患者在使用多奈哌齐以及酒石酸卡巴拉汀治疗之后认知功能得到了改善，但目前并没有证据表明治疗其他痴呆的药物对物质所致持续性的痴呆有效。所以，对物质所致痴呆的治疗根本上是维持戒药/酒。此外，提供用于帮助患者及其家人处理该类痴呆功能结局的支持性的方法与环境干预也很适用。
表11-1痴呆的医学原因
中枢神经系统退行性变
额颞叶痴呆（包括匹克氏病）和其他局灶性皮质萎缩
亨廷顿病
帕金森病
弥漫性路易小体病
进行性核上性麻痹
蛋白球色素退变综合征
脊髓小脑变性
遗传性障碍相关痴呆
异染性脑白质病
肾上腺脑白质萎缩症
膜性脂质营养不良
脑腱黄瘤病
遗传性成人型脑白质病
GM1和GM2神经节苷脂沉积症
戈谢病
法布里病
库夫斯病
成人多葡聚糖病
Leigh童年期脑脊髓病变
进展性肌阵挛型癫痫
线粒体脑肌病
Mast综合征
感觉神经根性神经病（Demiy-Bmwn病）
同型胱胺酸尿症
急性间歇性卟啉症
肌强直性营养不良
Fahr病(先天性基底节钙化）
Wilsrni病（肝豆状核变性）
内分泌与代谢疾病
甲状腺疾病
甲状旁腺疾病
肾上腺疾病
垂体功能减退症
长期低血糖
胰腺炎
慢性阻塞性肺疾病
充血性心力衰竭
缺氧
肝性脑病
低钠血症
高钠血症
尿毒症
透析
营养障碍
烟酸(维生素B1)缺乏
维生素B12缺乏
叶酸缺乏
中毒与药物所致障碍
酒精相关综合征
药物与毒素（表11-2)
感染性疾病
慢性脑膜炎(真菌、结核、病毒、细菌）
神经梅毒
神经型布氏杆菌
莱姆病
脑脓肿
人类免疫缺陷病毒
虫媒病毒性脑炎
进行性风疹全脑炎
进行性多发性脑白质病
亚急性硬化性全脑炎
克-雅二氏病
格-斯综合征
病毒后脑炎综合征
库鲁病
进行性脑灰质萎缩
惠伯尔病
白塞病
胶原血管病
系统性红斑狼疮
颞动脉炎
类风湿血管炎
结节病
血栓性血小板减少性紫癜
肉芽肿性血管炎
特发性高嗜酸粒细胞综合征
其他多种疾病
多发性硬化
脑肿瘤
放射性病
边缘性脑炎
硬脑膜下血肿
脑积水
开放性与闭锁性头部外伤后遗症
心房黏液瘤
表11-2药物与中毒物质相关性痴呆
精神药物
苯二氮草类
丁酰苯类
锂
吩噻嗪类
三环类抗抑郁药
抗胆碱类
甲磺酸苯扎托品
苯海索
苯海拉明
降压药
可乐定
利尿剂
甲基多巴
普萘洛尔
抗惊厥药
卡马西平
苯妥英纳
托吡酯
丙戊酸
乙琥胺
巴比妥
抗肿瘤药
天门冬酰胺酶
顺铂
阿糖胞苷
干扰素
乌洛托品
甲氨蝶呤
长春新碱
X-线
抗生素
氯霉素
灰黄霉素
甲硝唑
青霉素
多黏菌素B
利福平
工业废物/污染物
一氧化碳
四氯化碳
乙二醇
甲醛
喷气燃料
有机磷杀虫剂
甲苯
重金属
铝
铋
镉
金
铅
锰
汞
镍
铊
锡
其他多种药物
安非他明
阿司匹林
溴化物
西咪替丁
洋地黄
戒酒硫
麦角生物碱
乙醇
降糖药
左旋多巴
阿片类制剂
口服避孕药
雷尼替丁
类固醇
抑郁在任何年龄痴呆的鉴别诊断中都应重视。皮质下痴呆特有的认知损害可能出现于重度抑郁中（抑郁痴呆综合征)。在老年抑郁的患者中大约有18%?57%出现这种可逆性的痴呆。详细的询问病史以及进行精神检查常常可以发现情感障碍是某些认知损害的早期症状或直接原因。例如，抑郁心境、自罪感、自主神经系统症状、负性思维、与情绪相伴随的精神病性症状、进展迅速、抑郁史以及情感障碍的家族史可以帮助鉴别假性痴呆与其他原因所致痴呆。重度抑郁的认知改变包括记忆力下降、注意力损害、定向力障碍、抽象能力下降以及编码和提取新信息的困难。然而，皮质性痴呆中的失语症、失认症、辨认不良以及其他认知损害并不是假性痴呆的特征。假性痴呆出现反应速度下降、面部表情减少、驼背姿势以及运动迟缓，可能给人帕金森病的感觉；然而，这些症状是继发于抑郁之后的，而且缺乏静止性震颤，这可以鉴别伴有帕金森症状的抑郁与帕金森病。
应用抗抑郁药或其他适当的治疗来改善痴呆是证明心境障碍是否导致显著认知损害的唯一方法。有研究认为，执行功能损害（如启动困难、持续性以及精神运动性迟滞）可能预示老年抑郁患者对标准的抗抑郁治疗起效延缓，疗效减弱。因此，对认知损害包括执行功能损害的可疑痴呆的抑郁患者，可能需要更综合与积极的治疗以同时提高患者的情绪与认知。
当精神科疾病（如抑郁症）合并痴呆时，精神科治疗（如抗抑郁剂）可能不会改善潜在的痴呆，但是能减少由于精神疾病所致的残障。伴有认知损害的晚发型抑郁往往预示着阿尔茨海默病痴呆或血管性痴呆。尽管晚发抑郁与继发痴呆的关系尚未确定，临床医师仍应对引起痴呆的可能性保持警惕，甚至那些最初的临床症状只是表现为抑郁的患者以及那些经过抗抑郁治疗之后认知功能仍未得到改善的患者应特别注意。
经过对痴呆的初步诊断之后，临床医师发现可以按解剖基础进行更进一步的鉴别诊断。皮质性痴呆的基本特征是与皮质功能相关的认知、感觉以及语言等特定区域受到损害（例如，失语、失用、失认、学习新技能的损害、执行功能失调）。这些损害是全面的，意味着退行性变或受损的皮质失去了支持认知功能的能力。与此相反，皮质下痴呆与白质型痴呆更可能与缓慢低效的认知加工过程、记忆提取的损害、获取知识能力的损害以及人格改变如淡漠或抑郁有关，不存在皮质的认知功能缺陷，或者不如皮质性痴呆的表现严重。例如，皮质下痴呆的患者可能与皮质痴呆的患者一样对回忆近期的信息有困难；然而，但他们可以在反复提醒下得到恢复。言语损害常常表现为交流速度的损害、找词困难以及缓慢低效的重复信息，这与皮质痴呆导致的全面失语是不同的。此外，皮质下痴呆与白质痴呆的鉴别点在于运动体征与程序性记忆的损害：皮质下痴呆与锥体外系表现及程序性记忆损害有关，而白质性痴呆则表现为皮质脊髓束征以及程序性记忆相对保留。因此锥体外系和（或）皮质脊髓束征的检査以及对程序性记忆的评估将减少对这三型痴呆产生歧义并促使临床医师形成更好的鉴别诊断。最后，混合性痴呆的病理基础是皮质、皮质下以及白质的联合病变，它们的临床表现则跨越了上述痴呆类型所描述的界限。
详细的认知评估是临床上对可能有痴呆的患者进行评估的基本要求。使用的最普遍的是“床旁”认知筛查工具——MMSE(Fdstein等)，这是对阿尔茨海默病及其他障碍所致的以学习新知识及言语损害为特征的认知损害进行评估的一项有效工具。然而，这种测量并不能明确额叶介导的认知损害、信息加工速度以及其他“前脑”认知功能。其他可以满足此目的的工具包括对额叶介导认知功能的特定评估，如额叶功能成套测验（Dubois等)或行为失控量表（Kaye等)。目前也有多维同步认知操作。鼓励参与可疑痴呆评估的临床医师向从事同步认知操作经验丰富的神经心理学家咨询，并将这些方法中的一项或几项加入床旁认知评估“工具包”中。当这些与诊断有关的筛査评估不一致时，则需要应用正式的神经心理学测试进行进一步的鉴别诊断。
脑神经影像学是评估痴呆患者的一个重要的方面（Knop-man等)。除了明确潜在的可逆性导致痴呆的原因之外(如慢性硬膜下血肿、肿瘤），识别脑血管疾病以及提示阿尔茨海默病的局部萎缩可能有助于正确诊断。实验室检查至少包括甲状腺功能与维生素B12水平的检査；当怀疑梅毒感染致痴呆时，应检测梅毒抗体（Knopman等)。在未发热、无脑膜炎体征或缺乏急性、亚急性脑炎证据时，可不行腰穿，但如果怀疑为克-雅二氏病时应行脑脊液检查14-3-3蛋白(Knopman等)。然而，临床判断仍是选择实验室检査的最佳方法。
治疗直接作用于痴呆的原因，同时也改善或稳定因痴呆导致的认知、行为及功能损害。与患者、照料者及其他向患者提供照料的专业人员合作可以使治疗计划得到更好的执行。在很多情况下，特定的患者团体（如阿尔茨海默病协会，脑外伤协会，帕金森病协会）是一种有效的资源，可以为患者及他们的照料者提供教育与支持。在条件许可，可能有用的情况下，治疗计划中应包括支持性干预，家庭治疗以及非药物治疗(如躯体治疗、工作疗法、言语治疗）。
当应用痴呆药物治疗时，应注意下几条治疗建议：
1.从低剂量起始，缓慢滴加。
2.在治疗前明确症状与表现、预后及疗程，并尽可能坚持制定的治疗计划。
3.使用相同标准对预后进行再评估。
4.在治疗前确认可能存在的药物间相互作用，并评估可能出现的不良反应。
5．如果单一药物治疗不满意，可考虑合用另一种不同药理机制的药物。
6.如果在用药(或加药)后出现任何不良反应，应停药或减少药物剂量。
应用抗精神病药时，最重要的是以增加获益、减小不良反应的可能性为原则。这类药物治疗的时间要充分，以使其起效。因此，当决定某种药物治疗后，进行全面的尝试性治疗是必须的，包括逐渐滴定至最大的耐受剂量，并维持治疗一段时间，以充分评估该药的治疗作用。尽管尽可能快地减轻患者的痛苦很重要，但很多精神药物必须在完全起效前使用很长时间。由于许多痴呆患者同时合并使用其他药物，所以必须仔细考虑到药物间潜在相互作用的危险，并应警惕任何不利事件的发生，无论是否能预料到。
如果患者对最初的药物治疗疗效不佳，通常有几种替代治疗。如果只有部分疗效，合用另一种不同药理机制的药物可能优于放弃只有部分疗效的药物。选择增效治疗应基于对可能的互补或相反机制的药物、新旧药物各自的不良反应以及联合的不良反应、潜在的药代动力学与药效学的相互作用等的考虑。
如上所述，在治疗中不断评估认知与神经行为症状以决定是否继续应用某种药物仍是必须的。在那些神经科疾病不断进展的患者中（如阿尔茨海默病、帕金森病、亨廷顿病），系列评估可用于明确治疗相关的认知与神经行为的“稳定性”。在这种情况下，认知未再恶化则提示可继续治疗。与此相反，继发于卒中、创伤性颅脑损伤、缺氧缺血性脑损伤之后严重认知和神经行为损害，物质所致痴呆以及不可逆原因所致痴呆可能会在最初的神经损害之后、消除损害因素（如酒）或对症治疗引起这些症状的潜在原因之后数周至数月自行恢复。这种恢复可能既动态改变治疗需求，也改变给定剂量治疗的效果(疗效和副反应）。因为某些状况下可以出现自愈，所以在疾病更早期某种程度上看可能并非必须药物治疗。在此种情况下，为了明确是否还必须使用药物治疗，减药或停药是很明智的。
本节所介绍的有关痴呆的评估与治疗的原则适用于所有可能的痴呆患者。在下面的章节里我们将回顾有关非阿尔茨海默病、非血管性痴呆的治疗，包括HIV所致痴呆、创伤性脑损伤、帕金森病、弥漫性路易小体病、亨廷顿病、额颞叶退行性变（以前称为匹克病）、克-雅二氏病以及多发性硬化所致痴呆。
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