患者Tony，男，64岁，已婚，与妻子共同生活。患者是一名企业家，一生浮沉，目前的财务状况并不乐观；有两名成年子女，虽生活在外地，但提供经济及情感支持。
病史
Tony身高5尺9寸（cm），体重磅（kg），体重指数（BMI）32.5；血脂异常，总胆固醇mg/dL，高密度脂蛋白（HDL）45mg/dL，低密度脂蛋白（LDL）mg/dL；同时罹患高血压，使用一种ACEI类降压药及噻嗪类利尿剂；空腹血糖mg/dL（6.1mmol/L），患者自述在其就诊时，医生告知其状态为「糖尿病前期」。
二三十岁时，Tony曾经历多次抑郁发作，均自行痊愈。四十岁出头，患者再度出现抑郁，对舍曲林治疗应答良好；又过了十年，抑郁复发，文拉法辛缓释剂型治疗有效。每次服药时，患者均仅服用6-8个月，然后自行停药。
本次就诊
本次抑郁再发，Tony在接受初级保健医生（PCP）治疗9个月后转诊至你处。PCP首先给予舍曲林50mg/d治疗8周，尽管患者曾经对舍曲林应答良好，但本次治疗效果不佳；遂换为文拉法辛缓释剂型mg/d，治疗6周，症状稍有改善。在随后的6周内，文拉法辛逐渐加量至mg/d，患者开始出现过度泌汗和血压升高。停用文拉法辛，换为去甲文拉法辛50mg/d治疗8周，上述副作用消失，抑郁症状稍有改善，但仍未能达到缓解。在随后的8周内，去甲文拉法辛加量至mg/d，疗效仍不显著。
Tony的主要临床表现包括：兴趣及日常活动的愉悦感丧失，精力下降，难以集中注意力，无价值感及自罪感（尤其是自己的财务状况），难以维持睡眠，晨间早醒。出于金钱及时间成本的考虑，Tony不愿接受心理治疗。
你使用了9条目的患者健康问卷（PHQ-9），患者得分为15，提示中重度抑郁症（MDD）；功能大体评定量表（GAF）得分50，提示功能显著受损。
问题一：基于患者的治疗史，下一步治疗可考虑（）
A、开始联用阿立哌唑
B、去甲文拉法辛加量至mg/d
C、开始联用奥氮平
D、换用一种三环类抗抑郁药（TCA）
正确答案（A）
B、尽管有研究显示，去甲文拉法辛50-mg/d均显著优于安慰剂，但在50mg/d的基础上加量并不会增加疗效，且与更高的副作用及停药风险相关。
D、考虑到患者的躯体疾病史，包括高血压、肥胖及糖尿病前期的状态，换用TCA是有问题的。研究显示，TCAs可升高患者代谢综合征的风险，进而可能引发糖尿病和卒中，以及升高心肌梗死的风险。另外，从新型抗抑郁药换为传统TCAs，从疗效角度出发并没有很强的证据。
C、过去的9个月中，Tony使用过SSRI和SNRI类抗抑郁药，均未实现缓解。根据美国APA指南，从循证学角度出发，联用一种非典型抗精神病药增效治疗是合理的。然而，奥氮平具有较高的体重和代谢副作用风险。
阿立哌唑拥有抗抑郁药增效治疗的证据。对于Tony而言，阿立哌唑的代谢副作用较小，因此较为合适；此外，阿立哌唑也有仿制药可供选择，治疗成本可加以控制。对于既往抗抑郁药单药治疗疗效欠佳的患者，有证据显示其耐受性较好。
最终治疗方案：加用阿立哌唑5mg/d，2周后加量至10mg/d，1周后加量至15mg/d，去甲文拉法辛减量至50mg/d。
随访
4周后，Tony前来复诊。其抑郁症状显著改善，PHQ-9得分7，提示为轻度。副作用方面，Tony报告称持续存在轻微的坐立不安，遂联用普萘洛尔80mg/d，不仅可以改善静坐不能，还可辅助控制血压。
问题二：基于目前的状态，下一步可考虑（）
A、推荐联用心理治疗
B、阿立哌唑加量至30mg/d
C、针对坚持服药的重要性开展健康教育
D、告诉患者2周后减停阿立哌唑和普萘洛尔
正确答案（C）
A、尽管心理治疗针对抑郁患者确有长期疗效，但也有研究显示，当患者接受自己偏好的治疗时，其缓解率更高。患者此前已经表示过，自己并不想接受心理治疗；提示一旦「强行」使用心理治疗，其缓解的可能性或许并不高。
B、阿立哌唑30mg/d适用于精神分裂症及双相障碍的治疗。针对抑郁增效治疗而言，15mg/d已经是推荐剂量，患者的应答也已足够好。
患者既往有治疗不依从史，APA指南建议，医生应与患者建立强有力的治疗联盟，提供有关维持治疗预防复发的教育。一旦过早停药，Tony将面临较高的复燃及复发风险，因此C正确，D不正确。
尾声
又过了2周，Tony前来复诊，对治疗依从性好。PHQ-9得分为4，提示抑郁症状轻微或已缓解；静坐不能已消失。患者的血压在加用普萘洛尔后进一步降低，遂将单独的普萘洛尔和噻嗪类利尿剂改为合剂，停用ACEI。随后3个月，密切北京看白癜风去哪家医院最好北京中科医院假
