今日看点
本篇解读年ADA公布的糖尿病改进的治疗策略以及糖尿病分型、如何预防或延缓2型糖尿病，内容可供糖尿病患者参考。
A级证据：
●来自实施良好、代表性广泛的随机对照实验的明确证据，包括（1）实施良好的多中心试验证据；（2）分析时纳入质量评分的荟萃分析证据。
●令人信服的非实验来源的证据，如牛津大学循证医学中心开发的“全或无”规则；
●来自实施良好的随机对照实验的支持性证据，包括（1）一个或多个研究机构实施良好的证据；（2）分析时纳入质量评分的荟萃分析证据。
B级证据：
●来自实施良好的队列研究的支持性证据，包括（1）证据来自实施良好的前瞻性队列研究或注册研究；（2）证据来自实施良好的队列研究的荟萃分析。
●来自一项实施良好的病例对照研究的支持性证据。
C级证据：
●来自对照不严谨或无对照研究的支持性证据，包括（1）证据来自存在1个或多个主要或3个或多个次要方法学缺陷的随机临床试验；（2）证据来自观察性研究，可能具有较大偏倚（如前后对照的病例系列）；（3）证据来自病例系列或病例报告。
●有冲突的证据，但大体上支持推荐。
D级证据：
专家共识或临床经验。
改进治疗的策略●应以循证指南为依据及时制定治疗决策，并结合患者意愿、预后和合并症调整。（B）
●医务工作者在推荐治疗方案时应考虑患者治疗的经济负担和自我管理能力。（E）
●治疗计划应遵从慢病管理模式，以确保有准备的积极的医疗小组和知情患者主动参与之间的有效互动。（A）
●如果可能，医疗系统应支持团队管理、社区参与、患者登记和决策支持工具，以满足患者需求。（B）
●提供者应评估社会背景，包括潜在的食物安全性问题、居住稳定性、经济障碍，并治疗决策该考虑到该信息。（A）
●如有可能，患者应转诊到当地社区医疗机构。（B）
●应为患者提供来自健康教育者、分诊者或社区卫生工作者的自我管理支持。（A）
糖尿病的分型和诊断1、糖尿病风险增加（糖尿病前期）的分类
●在无症状的成年人用风险因素评估或已认证的工具筛查糖尿病前期和未来糖尿病的风险。（B）
●超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亚裔美国人≥23kg/m2）且有一个或以上其他糖尿病危险因素的无症状成人，不论年龄，均应进行筛查以评估糖尿病前期或未来糖尿病的风险。（B）
●对所有病人，应从45岁开始应进行筛查。（B）
●如果筛查结果正常，宜每3年至少重复筛查一次。（C）
●使用空腹血糖、75gOGTT2h血糖或A1C筛查糖尿病前期都是合适的。（B）
●对于糖尿病前期的人群，评估并治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。（B）
●超重或肥胖且伴有2项或2项以上其他糖尿病危险因素的儿童和青少年，应考虑筛查糖尿病前期。（E）
2、1型糖尿病
●在有高血糖症状的个体应该用血糖而不是A1C诊断急性起病的1型糖尿病。（E）
●用自身抗体组套筛查1型糖尿病目前仅建议在临床研究机构或有1型糖尿病先证者的亲属中进行。（B）
●两种或多种自身抗体持续阳性预测临床糖尿病并且在临床研究机构可以作为干预指征。干预结局可能包括自身抗体转阴、预防血糖进展在正常或糖尿病前期范围、预防临床糖尿病或保留残存C-肽的分泌。（A）
3、2型糖尿病
●应考虑在无症状的成年人用风险因素评估或已认证的工具筛查2型糖尿病。（B）
●超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亚裔美国人≥23kg/m2）并有一项或以上其他糖尿病危险因素的无症状成人，不论年龄，应该考虑筛查2型糖尿病。（B）
●对所有病人，应从45岁开始筛查。（B）
●如果检查结果正常，至少每3年重复筛查一次是合理的。（C）
●使用空腹血糖、75gOGTT2h血糖或A1C筛查糖尿病均是合适的。（B）
●对于糖尿病患者，评估并治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。（B）
●超重或肥胖且伴有2项或2项以上其他糖尿病危险因素的儿童和青少年，应该考虑筛查2型糖尿病。（E）
4、妊娠糖尿病
●伴有危险因素的孕妇，首次产前检查时用非妊娠的诊断标准筛查未诊断的2型糖尿病。（B）
●无糖尿病病史的孕妇，妊娠24~28周筛查妊娠糖尿病（GDM）。（A）
●妊娠糖尿病的妇女，产后4~12周用OGTT及非妊娠的糖尿病诊断标准筛查永久性糖尿病。（E）
●有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每3年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。（B）
●有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期妇女，应接受生活方式干预或二甲双胍治疗以预防糖尿病。（A）
延伸阅读近年来的研究发现，多囊卵巢综合征(PCOS)与妊娠期糖尿病两者之间存在着密切的联系：多囊卵巢综合征患者易发生妊娠期糖尿病，妊娠期糖尿病患者产后多囊卵巢综合征的发生风险增加。
临床，PCOS以无排卵性不孕，高雄激素血症等为主要特征，除此之外，胰岛素抵抗/高胰岛素血症是PCOS的又一重要特征，这可能与PCOS患者对某些疾病的易感性相关，包括2型糖尿病和妊娠糖尿病。
由于PCOS与GDM具有胰岛素抵抗这一共同的病理生理基础，导致PCOS患者妊娠期易发生GDM。胰岛素抵抗、肥胖、高雄激素血症可能参与PCOS患者发生GDM的病理生理过程。有研究提示，PCOS患者妊娠早期即可出现明显的糖耐量异常，口服葡萄糖耐量试验可提前进行，必要时妊娠24-28周重复。
5、单基因糖尿病综合征
●所有6个月以内诊断糖尿病的儿童应该进行新生儿糖尿病的基因检测。（B）
●儿童或在青年诊断为糖尿病的成人，如果不具备1型糖尿病或2型糖尿病的特点，且连续多代有糖尿病（提示常染色体显性遗传模式），应该考虑青少年的成人起病型糖尿病（MODY）的基因检测。（A）
●在这两种情况下，建议向专业的糖尿病遗传中心咨询，以理解这些突变的意义以及如何最好地接近进一步评价，治疗和遗传咨询。（E）
6、囊性纤维化相关糖尿病
●无囊性纤维化相关糖尿病的囊性纤维化患者从10岁开始应每年用OGTT筛查囊性纤维化相关糖尿病。（B）
●不推荐用A1C筛查囊性纤维化相关糖尿病。（B）
●囊性纤维化相关糖尿病患者应该用胰岛素治疗，以达到个体化的血糖控制目标。（A）
●未确诊糖尿病的伴糖耐量异常的囊性纤维化患者，应考虑餐前胰岛素治疗以维持体重。（B）
●诊断囊性纤维化相关糖尿病5年后开始，推荐每年监测糖尿病并发症。（E）
7、移植后糖尿病
●器官移植后的患者应筛查高血糖，最好在用稳定免疫抑制方案和无急性感染的患者诊断移植后糖尿病。（E）
●诊断移植后糖尿病首选口服葡萄糖耐量试验。（B）
●应该使用对患者和移植物生存结局最好的免疫抑制方案，不需考虑移植后糖尿病的风险。（E）
预防或延缓2型糖尿病●建议糖尿病前期患者至少每年监测是否进展为糖尿病。（E）
●糖尿病前期的患者，应转诊到强化饮食和体力活动行为咨询计划单位，目标是减轻体重的7%，增加中等强度的体力活动（如快步走）到每周至少分钟。（A）
●技术辅助工具包括以互联网为基础的社会网络、远程学习、DVD内容和移动APP对于有效的生活方式干预预防糖尿病是有用的。（B）
●基于糖尿病预防的成本效益，这些计划的费用应由第三方支付。（B）
1、药物干预
●对于糖尿病前期患者，特别是那些BMI＞35kg/m2，年龄60岁和有GDM史的妇女，尽管进行了生活方式干预但A1C仍然升高的患者，应该考虑使用二甲双胍治疗来预防2型糖尿病。（A）
●长期使用二甲双胍或许与生化维生素B12缺乏有关。在用二甲双胍治疗的糖尿病患者，尤其是那些伴有贫血或周围神经病变的患者，应该考虑定期监测维生素B12的水平。（B）
2、预防心血管疾病
●建议糖尿病前期患者筛查并治疗可改变的CVD危险因素。（B）
3、糖尿病自我管理教育和支持
●糖尿病前期患者通过糖尿病自我管理教育（DSME）和支持（DSMS）计划接受教育和支持，以形成和保持能够预防或延缓糖尿病发生的行为。（B）
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