??
感谢happy_Today的分享的文章Klein:在精神分析理论家中,MelanieKlein是唯一认为抑郁是在非常早的发育阶段就被体验到的情感。她的发育设想突出地包括了自我和超我的发展以及奇异的复杂的心理机制，所有这一切均出现于出生后第一年。而且，她认为强大的攻击性驱力表明了死亡本能，这一观点已渗透到她的发育设想之中。婴儿同外部世界的部分客体的相互作用既导致了满足感也导致了挫败感，它们形成了第一个内部的心理代表物。在某种程度上，婴儿认识到部分客体实际上是整体的一部分，恨的部分客体和爱的部分客体是不可分割的整体的部分。这导致了矛盾情感体验——即意识到一个人爱和恨同一个客体以及为了保护爱的客体必须抑制破坏的愿望。这些体验构建了“抑郁的位置”（depressiveposition），后者属于正常的发育阶段（在6-9个月时出现），它包含了好与坏的部分心理代表物的整合及施虐性的、破坏性幻想的控制。一般来说，儿童伴随着与母亲在一起而得到的充分的爱的体验进入抑郁位置，获得了内部的、安全的心理代表物以及与强大的却又仁慈的客体的信任关系。这些积极的、内部的心理代表物使幼小的自我有力量去解决矛盾情感的痛苦。然而，如果由于先天的攻击性驱力、或者由于遭受外部客体的现实的虐待使得儿童的破坏性冲动非常的强烈的话，儿童常会担心他或她会破坏所憎恨的却有需要的客体。这些情况导致了抑制、内疚和抑郁。Klein以及后来的Jacobso本质上说都支持这种观点，即抑郁病人的强烈的内疚感和自我厌恶在很大程度上源于对破坏客体的幻想的反应。然而，根据Klein的观点，这种攻击性是死亡本能的直接表达，而Jacobso则认为它表示了攻击驱力和对客体的关系之间的一种复杂的相互作用。因此，Klein认为抑郁的情绪不是由抑郁的位置本身导致的，而是源于不能成功地解决在抑郁的位置出现的矛盾情感，后者使人易患抑郁。Klein最初的工作旨在解释成年期的抑郁情感，后来他将其扩展到也包含对抑郁的解释。他认为抑郁源于起初母亲和儿童之间没有形成积极体验（positiveexperience），这一失败导致自我中形成了不够好的客体。其结果是使之对外部世界持愤怒和怀疑的态度，并在内部世界形成了广泛的“坏”感，这就表明了忧郁患者为什么会有自我愤恨的症状。
Jacobson:有关抑郁的著作达到了精神分析论文的一个新的水平，这些著作通过包含客体关系、驱力和精神结构形成在内的精神发育的复杂体系对人类的行为和动机提供了广泛的解释。象Bibring一样，Jacobson也认为自尊的丧失是抑郁形成的关键问题，她花了大量的时间去探寻原始自我和客体的心理代表物被精神能量（力比多和攻击性）贯注的复杂过程以及这种过程与精神结构形成的关系。她尤其强调了超我的重要性，在这一过程中，超我充当调控者的身份，使自我产生积极的或消极的情绪。一个易于罹患抑郁的成年人会部分地由于不充分的、不成熟的超我而导致在其心理器官中留下非常消极（攻击性）的自我心理代表物，这是发育中的缺陷。在易于罹患抑郁病人的心理器官中存在的巨大的攻击能量提示：当他或她面临丧失和挫折的经历时，第一反应就是愤怒。如果这种反应不能将所面临的威胁加以纠正，那么愤怒就会指向自己，我们所常见的一系列的自我否定的、抑郁性的症状就会接踵而至。正常的心理发展被瓦解的阶段和成年人心理的形式之间有一种可以预见的关系，Jacobson并不是首先提出这一观点的人，但她是这一原则的最忠实的支持者之一。由于她强调了早期发育和成年人心理变态的关系、攻击性的重要性以及将抑郁理解为愤怒指向自己的结果，所以Jacobson的著作很明显是弗洛伊德《悲伤和抑郁》的回应。在保留所有的驱力理论原则的基础上，她进一步将客体关系和心理结构融合到她的动力性的系统阐述中来，尤其强调了超我。
Brenner:在当前诸多的精神分析著者中，CharlesBrenner已经对情感作了广泛而又精确的描述，他将其定义为“愉快和不愉快的感觉或体验加上一种观念和多种观念”。他认为：焦虑是在预见到灾难即将发生时的一种不愉快体验，这有别于抑郁，后者是与认为灾难已经发生的观念相联系的不愉快体验。Brenner假设心理生活的基本的、持久的现实就是心理冲突，并假设心理内容的成分（如行为、症状和情感）是妥协形成的产品，而妥协的形成源于心理冲突。尽管不愉快的情感（即焦虑和抑郁）在心理冲突中总是起着至关重要的作用，但这些情感在妥协形成中明确到什么程度是很不恒定的。
Brenner直截了当地说明了他的理论不仅适用于一般性抑郁情感的体验，而且也是理解抑郁性疾病的基础。尽管Brenner首先似乎是在付出很必要的努力将精神分析的变态心理学从疾病分类学的精神病原则中区分出来，但实际上与之相反则是正确的，他得出结论：如果将疾病分类学基于这样一种前提下将是错误的，即抑郁在一些本质上很重要的方面区别于心理疾病的范畴......抑郁情感的存在在任何根本的方面都不会使那些病人不同于其它有精神疾患的病人。因此，Brenner在很多方面再次维护了经典的精神分析的观点——情感和症状是心理冲突的副产物，并且进一步维护了心理疾病合理的分类依赖于对潜意识的理解，而不依赖于明确的现象学分类。
Mania：在有关抑郁症的精神分析理论一章中，应特别注意到对躁狂的精神动力性描述。许多精神分析学家感到迫切需要对躁狂现象做动力性描述，以使他们的抑郁症理论变得完整。然而，由于存在大量的阻碍因素，所以结果并不令人满意。例如，由于不认为躁郁症是一种不同于单相抑郁的疾病实体，精神分析家们面临着不可能完成的任务，他们不仅要解释为什么一些抑郁症病人会发展成躁狂，而且同样重要的，还要解释为什么其他的抑郁病人却没有发展成躁狂。总之，有关躁狂的精神动力学阐述已成为抑郁症理论的补充，但未得到充分的发展。Abraham不仅是系统阐述抑郁症精神分析理论的第一人，而且还是考虑躁狂症精神动力学的第一人。我们并不感到惊奇，他将躁狂和抑郁看作同一冲突的截然相反的、“经济”的表达，这种冲突源自病人体质上具有的强烈的口腔性欲。在抑郁症中被严厉压抑的东西，在躁狂症中被爆发性的表达。只有对婴儿的自恋所构成的严重威胁才可解释心理冲突的压抑和表达的病理学意义。但是Abraham感到只有一部分抑郁病人转变为躁狂的事实不能从精神动力学方面得到解释。弗洛伊德在《悲伤和忧郁》一文中也论述了躁狂的问题，尽管不很情愿。他的结论是：如果忧郁是对客体丧失的反应，那么躁狂就是自我从最初的丧失中恢复的结果。当曾经灌注到客体上、但在客体丧失之后又回撤到自我的精神能量可用来寻找新的客体时躁狂相就出现了。弗洛伊德注意到支持这种说法的临床证据就是躁狂的典型特征之一，即狂热地寻找新的客体。然而，当我们读这些段落的时候很容易产生这样的感觉，即弗洛伊德感到自己有责任提供这样一种解释，但他对自己的阐述并不热情，也对这些试图用精神动力学术语去理解躁狂的尝试不热情。后来的理论家，著名的有Lewin和Rado，将躁狂定义为在抑郁期被压抑的施虐性的表达。他们认为正常心理发育的严重的病理性偏离导致了极性相反的表达（如抑郁和躁狂），这是由于不能将爱和恨的分裂体验整合到对客体的成熟的力比多依恋。虽然也有相同的观点，MelanieKlein认为躁狂本身不是一种精神状态而是代表了一种由抑郁状态所激发的极端的防御机制；但她没有对为什么躁狂只存在于一部分抑郁病人而不存在于其余的病人这一现象作出解释。在考虑对12个躁狂-抑郁病人进行精神分析和精神分析性心理治疗后，Cohen和精神分析小组的同事们得出的一致结论是精神分析学家的努力或许主要集中在定义躁狂上。已证实所有的病人有一个核心的家庭动力学模式：母亲倾向于贬低他人，父亲被认为是个失败者，是被母亲公开嘲讽的对象。所有的家庭成员感到他们在社区里是局外人，后来发展为躁狂-抑郁的儿童常拥有一些特殊的天赋或成就，他们的父母会以此来赢得别人的认可。尽管在每个病例中病人在家中都处于特殊的位置，而他或她的自尊却特别脆弱，这是因为它只依赖于外部的认可而不依赖于一种被整合的、内部调控的、稳定的身份认同感。在躁狂和抑郁发作期间，病人可看起来是正常的，但实际上，象他的父母一样，他只知道要去做些什么却不能真正发自内心地去做。病人看起来工作很努力，很乐于助人，但他的行为只是一种反向形成，后者是针对他强烈而持久的不安全感和依赖感以及对爱和被认可的过分需求。Cohen与同事的研究也提出了另一个主题，这一主题成形于有关躁狂-抑郁疾病的精神分析的文献，它与治疗病人时遇到的困难有关而与疾病的精神动力学无关。许多精神分析学者与Cohen小组得出了共同的结论：躁狂-抑郁病人发作间期的特征主要是嫉妒、剥削、自我中心和不能共情。似乎反移情使Cohen和他的同事们很难和这些病人建立起治疗关系。在临床上，有许多精神分析师不能将自恋和轻躁狂区分开来，这会阻碍制定有效的治疗策略。最终，或许是对逐渐增多的生物学和遗传学资料以及有效的药物治疗作出的反应，精神分析学者对将躁狂作为心理学研究的重点丧失了兴趣，而更多的去研究抑郁。
抑郁症的精神分析概念的标准
重点在现象学和诊断分类的临床描述性精神病学与重点在内心的体验和潜意识意义的精神分析模式，从某点上出现了分歧。毫无疑问，在弗洛伊德之后的精神分析学者们将抑郁症这一术语扩展到了包括短暂的抑郁情感体验和忧郁症状。尽管这是可以理解的，因为精神分析模式认为抑郁的情感和抑郁的症状共有一些基本的动力学形式，但是这一术语的扩展也存有问题，原因是临床精神病学已对情感和症状做了重要的区分，情感障碍的病因和治疗可根据这种区分加以预测。特别是DSM-Ⅳ（美国精神病协会，）不仅区分了双相和单相障碍（后者包括心境恶劣障碍），而且详细描述了疾病的最近一次发作，特别是紧张特征、忧郁特征、非典型特征和产后发作。关于忧郁，重新考虑作为弗洛伊德理论和结论基础的临床资料是很有帮助的。有些观察发现，悲伤和忧郁从现象上看是相似的，但是悲伤不包含自责，而自责在忧郁患者中却很突出。这些观察资料已经受到质疑。最近居丧反应的研究强调在抑郁症中普遍存在的许多症状如自杀的想法和无望感、无价值感在悲伤中却不常见；事实上，正如悲伤和忧郁在许多重要方面相似一样，它们也在许多重要的方面有不同之处。而且，弗洛伊德认为抑郁病人自责是由于他失去客体的愤怒后来转向了自己的缘故，他的这一结论很难从临床资料中得到支持。这些临床发现很自然地提出了这样的问题，即是否有必要将“丧失”作为一种可靠的、甚至是经常的导致抑郁发作的促发因素。尽管在抑郁发作之后回顾发作前的情况时，可能会确定一种丧失（特别是丧失的概念扩展到包括广泛的外部和内心的体验），这并不能在丧失和抑郁之间建立起因果关系。例如：即使一个人在抑郁发作之前确定了一种有意义的丧失，同样的病人先前可能体验过无数次这样的丧失却没有发展成抑郁。尽管这或许简单地说明了丧失的时机对于促发抑郁可能是一个至关重要的变量，但丧失和忧郁的关系如果的确存在的话，那么它也是复杂的而且经常不易通过直觉作出判断。
总结in精神分析理论提出抑郁有如下特征：被丧失所促发、反映了转向自己的攻击性、是对自恋性伤害的反应等，它还对抑郁进行了临床描述，这些描述生动地刻画了抑郁病人的幻想和内心体验，所有这些使得精神分析理论对忧郁这一主题所做的贡献堪称一笔不朽的遗产。然而，总体来讲，目前在临床上对罹患抑郁的病人的治疗中，精神分析的理论和精神分析的治疗都没有起到主要作用。对这些病人来说，抗抑郁药物治疗和电休克治疗是有效的治疗措施，在轻度的、非忧郁性抑郁病人，认知、人际关系、和精神动力性心理治疗也会产生确实的疗效。然而，尽管精神分析的视角对于忧郁的症状或许没有很大的相关性，但当一个人努力去理解短暂性抑郁情感状态的机制和创伤经历产生的这些情感状态、自尊的维护以及愤怒之间的关系时，精神分析的理论和以精神分析为基础的治疗可能会很重要，即使不是关键性的。精神分析理论和技术或许对于非典型抑郁和恶劣心境的诊断范畴也是重要的，这种病人存在持续性的抑郁情感，但不符合单次抑郁发作的诊断标准。在这些病人中，抑郁心境相当的持久或可有持续几天到几周的心境正常间歇期。除了抑郁心境外，这些病人还会有一种慢性的疲乏感、愉快感减少、长期的不胜任感和自尊下降，在忧郁病人中突出存在的植物神经的症状（vegetativesigns）却经常是缺如的。多年来，这些病人一度被诊断为性格性抑郁、抑郁性神经症，现在诊断为心境恶劣障碍。不管何种诊断，抑郁的情感都会渗透到病人的生活中的方方面面，对其客体关系、事业、抚养孩子和自我感（senseofself）等产生广泛而深刻的影响。无论慢性抑郁情感的病因是什么，分析师和病人都会逐渐认识到抑郁的心境可以被解释为幻想、冲突、驱力和移情的结果。对这些病人来说，抑郁情感是他们主诉的基本部分。另外，从情感对心理发育的影响来看，抑郁情感的来源不是至关重要的问题。类似地，诸如缺少一个肢体这样严重的躯体畸形很明显不是心理源性的，却对儿童的心理发育有着严重的影响，虽然这种影响不是唯一的。因此，忧郁是一种发作性疾病，它与性格结构或防御没有明确的关系并对躯体治疗有效，而慢性抑郁状态与之不同，后者是性格结构、自我感和客体联系的核心部分。当治疗恶劣心境的病人时，我们必须理解抑郁情感的动力学含义。对恶劣心境病人的疗效研究显示出抗抑郁剂通常很有效但本身却是不够的，这一点不足为奇。如果精神分析的理论和精神分析取向的治疗被应用于合适的抑郁病人，那么它们仍然具有重要的临床应用价值。
抑郁学博士
