《姑息医学的艺术与科学》连载
DouglasG.Fish
AlbanyMedicalCollege,Albany,NY,USACorrespondenceto:DouglasG.Fish,MD,AssociateProfessorofMedicine.AlbanyMedicalCollege,47NewScotlandAvenue,Mailcode,Albany,NY,USA.
引言
不久前,由人类免疫缺陷病毒(HumanImmunodeficiencyVirus,HIV)感染所致的获得性免疫缺陷综合征(AcquiredImmunodeficiencySyndrome,AIDS)一旦确诊则意味着死亡。因为HIV会破坏人体免疫系统,从而引发致命的机会性感染及恶性肿瘤,最终夺取宿主生命。然而自20世纪90年代中期以来,得益于高活性抗逆转录病毒疗法(highlyactiveantiretroviraltherapy,HAART)艾滋病患者的免疫系统可以修复到几近正常水平,从而使艾滋病患者寿命近于正常人。
艾滋病患者中姑息治疗如何发挥作用?患者及其主治医生应如何适应不断变化的治疗策略?本章将对这两个问题作一简要综述。抗HIV药物的发现实际上已经将HIV感染从必死性疾病转变为慢性疾病,最突出的一点是AIDS成为了可治性疾病,能够让患者一直存活至老年阶段。过去30年间,人类同艾滋病的斗争其实就是一种从恐慌、在绝望中诞生勇气、到找寻希望的过程。本章将总结发达国家及发展中国家同艾滋病斗争的过程,并且探讨姑息性治疗在前HAART时代及后HAART时代中的作用。
HIV流行史
年,洛杉矶和纽约的有关媒体相继报道了一种罕见感染—肺孢子虫(现在称卡氏肺囊虫)感染。此感染出现在男同性恋者中,可引起肺炎和一种较为少见的恶性肿瘤:卡波肉瘤(CDC,)。美国及欧洲的艾滋病患者,合并卡氏肺囊虫肺炎(Pneumocystisjiroveciipneumonia,PJP)往往需在重症监护室内治疗。卡波肉瘤是一种无痛性皮肤肿瘤,在来自地中海的男性患者中多见,表现为同一时间内皮肤、淋巴结及肺部出现肿瘤的广泛转移(CDC,a)。随后内科医生们发现这些病例集中在男男性行为者(menwhohavesexwithmen,MSM(CDC,b);年7月及12月,分别报道A型血友病患者(CDC,c)及婴儿(CDC,d)也可出现卡氏肺囊虫肺炎;年1月,有报道称HIV男性感染者的女性伴侣也出现了HIV感染(CDC,)。
年,有学者发现了逆转录病毒抗体与艾滋病临床表现相关的病因学证据(CDC,)。年美国食品及药物管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)批准了首个HIV抗体检测试验。目前HIV抗体检测试验已经出现第四代检测方法,该方法所用的抗体针对HIV-1M和O两个亚组抗原,HIV-2及P24抗原,可在HIV早期感染患者中检测出病毒(Pandorietal.,)。
自年疾病预防控制中心(CentersforDiseaseControl,CDC)首次定义艾滋病以来,该病的定义不断修订(CDC,e),直至年才确立了现今的艾滋病定义(MWR,)。这一版本的定义中,在典型艾滋病表现的基础上添加了宫颈癌、肺部及肺外结核,以及复发性细菌性肺炎;而且还增加了艾滋病的实验室定义,包括CD4细胞数小于/cmm,或者CD4T细胞/T细胞小于14%。上述修订艾滋病定义为最终版本,目前我们对艾滋病的分类仍旧使用这一版定义。
HIV流行病学
在年6月至年9月间,共有例艾滋病报道,其中有例死亡(41%)(CDC,e)。从艾滋病流行开始,美国本土诊断为艾滋病的患者中估计有人死亡(CDC,a)。美国现今有超过万的艾滋病感染者,并且以每年约例新发感染的速度增长(图1)。在这些新发患者中约18%未能确诊或者未意识到感染。未确诊的这部分患者可能会促使HIV不同程度的传播(Koopmanetal.,)。在美国,男同性恋者仍为HIV感染的首要高危因素,而非裔美国人亦不同程度的受到影响(CDC,6)。
图1艾滋病患者确诊人数及其死亡人数(~年,美国的6个自治区)
HIV治疗
年3月,首个治疗HIV感染的药物齐多夫定被美国FDA批准上市[FoodandDrugAdministrationHIV/AIDSHistoricalTimeline]。该药为逆转录酶抑制剂,并且作为艾滋病治疗的首选药物。7年,齐多夫定同类药物问世(FoodandDrugAdministrationHIVandAIDSActivities),随后超过25种药物(6大类)相继被美国FDA批准用来治疗HIV感染。这些药物主要阻断HIV复制,降低血中病毒载量,从而使CD4+T细胞、T辅助细胞增多。联合治疗优于单药治疗,三药联合在持久抑制病毒复制方面最有效(Hammeretal.,)。HIV治疗指南定时更(DHHS,),而目前美国主要的两大指南分别由卫生与人力资源服务部(DHHS,2)及美国国际抗病毒协会制定(Thompsonetal.,)。
HAART时代前的姑息治疗
直到年之前,艾滋病患者能否生存取决于所使用的抗菌药是否能够防止卡氏肺囊虫肺炎及分支杆菌并发症(Mycobacteriumavium北京看白癜风哪间医院效果好哪里治疗白癜风的效果好
