精神官能症
在第一章我们提到精神分析导向心理治疗法的思路以情感(affect)为核心，而不再是本能、冲突和原欲。无疑地，在所有的痛苦情绪中，焦虑和忧郁是促使患者寻求精神分析协助的主要情感。在本书中，我们也从不同角度探讨了焦虑和忧郁症状。就像对精神疾病和边缘人感异常的理解一样，精神分析导向心理治疗对精神官能症的理解，不易直接被归类到某个特定的精神医学诊断中。本章的结论将简略地由分析的角度看焦虑和忧郁的关系，以及它所呈现的精神异常症状。
?焦虑
弗洛伊德七十岁时出版了《抑制、症状与焦虑》(Inhibitions,SymptomsandAnxiety)，本书告示了其思路的重大转变。弗洛伊德早期认为焦虑是挣脱束缚、从潜抑中逃脱出来的心理能量或原欲。此种说法仍然可以用来解释那些经历创伤或灾难的幸存者，所经验到令人无法招架的焦虑(Garland)。但是当弗洛伊德提出了结构模式(structuralmodel)后，开始认为焦虑是自我在适应环境时的反应，也是心理或行为反应的刺激。当“心理机构”(psychicapparatus)的不同部分之间有了冲突时，“焦虑讯号”(signalanxiety)便会出现，警告个体冲突之存在。根据冲突的主要来源，焦虑也被分为四种不同的型态(Gabbard)，从最“成熟的”焦虑到最“原始的”焦虑。
超我焦虑
此种焦虑主要存在于“自我理想”(egoideal：良心的守护者)和“真实自我”之间，因此那些完美主义强迫性人格者，经常担心自己无法达到自己所设的高标准。完美主义的背后可能有位要求很多却永不满足的内在父母，由于焦虑和攻击常是一体的两面，超我的焦虑中可能包含着害怕，害怕自己无力招架内在父母的要求，而会遭致报复式的惩罚，此现象其实是患者自己内在要求的投射和再内摄的结果。
阉割焦虑
弗洛伊德对于男性性无能的分析，来自他早期对女性歇斯底里病患的分析心得(Mitchell)。他相信阉割焦虑来自于伊底帕斯期的小男孩，因为害怕爱自己的母亲而被父亲处罚，且因他挑战了父亲，可能被阉割，而被贬低到女人的位置。然而伊底帕斯，不再指涉生理这个向度，受女性主义影响的新弗洛伊德思维，认为阉割焦虑是害怕在男性主导的社会失去男性权力的象征(Chodorow；Benjamin)。“害怕成功”、无法自我肯定和性抑制都可以用阉割焦虑此概念来加以了解。用克莱恩学派的词彙来了解，则阉割焦虑与忧郁心理位置有关，在此状态中，患者害怕伤害了客体，便将创伤隐藏在自己里面。
分离焦虑
Bowlby(；Holmes)延伸了弗洛伊德的概念，认为精神官能症的基本冲突来自于既渴望客体，又怕失去客体的焦虑。不断寻求赞美、过度依赖、惧旷症、或过分与人疏离等，都是分离焦虑或抗拒分离焦虑的现象。Bowlby认为分离焦虑是因为孩子在早期发展过程中，父母亲教育方式不一致、或经常缺席，造成孩子过分黏腻或害怕的行为，其中最大的焦虑是害怕自己被抛弃。在此观点下，与攻击有关的冲突仍在心理动力中扮演着重要的角色。
?例：一位不正义社会下的逃兵
彼得年四十岁，是位中学校长，他深受焦虑之苦，而且这焦虑有日渐升高的越势。有一天，他像往常一样离开学校，却没直接回家，而是到邻镇的旅舍租了一间客房。他在房间里待了两天，谁也没联络。后来，他自己打了个医院，接着，他就被转介给精神分析师。他认为其失忆症的主因是当地政府不断对他施压，要求他所负责的学校改善教学专业，且这些要求都十分官僚。他一直是位成功的模范老师，但是现在愈来愈焦虑、挫折、生气、并感到罪恶，而他未曾向别人提过他的这些感觉。
他家只有两个男生，他和哥哥相差十岁。哥哥在十九岁那年因山难过世，之后，他母亲就变得非常焦虑，而且愈来愈不准彼得做一些九岁小男孩想做的事。后来，彼得开始扮演安慰母亲的角色，同时，他总觉得自己只是次好的，因此得自己照顾自己的情绪。在治疗过程中，他客气地与分析师互动，微微地控制着治疗关系，并与分析师保持相当的距离，他有时也会引发治疗师轻微的罪疚感，觉得自己给得不够。
彼得因为焦虑而引起的失忆症与他哥哥的死亡有关，或许彼得正在扮演哥哥消失掉的样子，藉此来试探他的太太是不是真的需要他，关怀他(他太太正热衷于她最近刚开始的新事业)；此外，他的病因还有一部分来自他对教育系统的愤怒，他觉得自己被陷害了，他所做的努力被视为理所当然，因此，也间接地攻击他所依赖(也依赖他)的母亲，彼得对母亲非常地愤怒，因为母亲曾拒绝他做自己想做的事。
被害焦虑与未经整合的焦虑
我们在之前已经讨论过焦虑的精神病机制，也就是患者将他内在的恨与嫉羡投射给别人，之后又觉得自己被拥有这些感觉的人所迫害。未经整合的焦虑也具有部分的精神疾病特质，这部分来自“原始的害怕”：害怕支离破碎，害怕被消灭，就好像一些精神病患所经验到的一样。
治疗
由于焦虑有许多种型态，因此无法以一种单一的心理动力治疗法或诠释法来处理所有的焦虑异常患者。一般而言，一致性的分析情境应该已足够处理分离焦虑所造成的后果。前两章所提到的治疗技巧，亦即从了解患者所使用防卫机制，再从防卫机制了解患者潜藏的感觉和冲动，已经提供临床上治疗焦虑症的基本策略。焦虑的患者会不断试探分析师是否有能力，在“表达式治疗”和“支持式治疗”之间找到最适合他的治疗方式(Wallerstein)。在治疗过程中，不可避免地，分析师会明显或隐约感觉到患者要求他的肯定或支持的体力。研究证据显示，对于那些困扰较深的患者，支持性的精神分析治疗比较适合；而对于那些防卫机制比较成熟，或表达能力较好，思路较清楚的患者，则严格的表达性精神分析治疗法会有比较好的效果(Horowitzetal.)。
忧郁症状
精神分析导向治疗理论在谈及忧郁时，将焦点放在三个主题上：(1)与攻击有关的矛盾；(2)失落；(3)自尊。弗洛伊德早期用冲突模式来解释忧郁，他认为忧郁症病患停滞在“口腔期”发展阶段，此阶段的患者因为感到自己消灭了自己深爱的对象，而经验到爱恨交织的矛盾罪疚感。此种说法可以用来解释为何“焦虑一依赖”常是忧郁的特征。
与Abraham的讨论结果使弗洛伊德在年的《哀悼与抑郁》(Mourningandmelancholia)一文中主张，失落是导致忧郁的主要原因，并且强调目前的失落会重新唤起童年所经历的失落——不管是真实的失落或是象征性的失落——再经由认同失落的客体，患者开始责难自己，这些责难本是向着他所爱但却离开他、令他失望的人。弗洛伊德认为忧郁是一种“自恋疾患”，因为患者从客体身上退缩到自己身上。
克莱恩()将弗洛伊德的这些概念应用到她所提出的正常心理发展模式，她认为外在的失落——不管是失落了乳房、失落了母亲的注意力，或是失去了父亲的赞美——会在建构好的内在世界得到补偿，在此内在世界中，那些失落的客体“复活了”。她认为在儿童时期，成功地完成了忧郁心理位置发展任务的孩子，对于长大后生命中所碰上的失落，会有免疫的功能。那些留在忧郁心理位置中的人碰上失落时，会回到自己早期的失败中，并重新整合内在世界中的好与坏的客体。处于忧郁过程的人全能地相信自己必须为所有的失落负责，这是他与生俱来的毁灭特质尚未与爱的感觉整合的结果。忧郁过程中的施虐-受虐因素来自于嫉羡与恨的投射及再内摄。Winnicott认为如果成功地完成了忧郁过程的发展任务，个体对失落的反应是哀伤，若未完成，其反应则是忧郁。
Pedder()认为Brown、Harris对忧郁的研究结果可以支持以上克莱恩学派对忧郁的看法，其研究结果支持童年的失落，特别是失落了母亲，是忧郁的致命因素。Brown和Harris的发现也显示，失去自尊，是忧郁心智的核心。对Pedder来说，自尊一词的含意是内在客体关系中，一部分自我被另一部分温柔地“捧着”。如果这个自尊的结构未被完成——或是用克莱恩学派的话来说，忧郁心理位置未被完成，则个体会过分依赖外在环境的关怀，若他没有得到这些的关怀，就很容易导向忧郁。
治疗
虽然人际关系治疗法(InterpersonalTherapy；一种短期精神分析式心理治疗法)能有效地治疗忧郁症患者，但是，用精神分析导向治疗法来治疗急性忧郁症病患并不普遍。有些慢性忧郁症病患可以用精神分析导向治疗法来治疗，但就像其他治疗法一样，对于此种棘手的患者，其治疗结果都不一致。治疗忧郁症的基本策略包括(1)让攻击呈现出来；(2)处理那些未被哀伤的失落；(3)让患者在移情中，呈现其施虐-受虐模式，并加以了解；(4)缓和超我的过度要求；(5)提供一个不会太亲密，也不会太隔离的安全堡垒。在治疗忧郁病患时，分析师有时必然会经验绝望和无助。Winnicott认为治疗时间的限制，例如一次五十分钟、假日和休假等，表达了分析师反移情中的“恨”，就像一个足够好的妈妈把小孩放到床上睡觉，开始满足自己的需求一样，分析师在处理慢性忧郁病患时，其反移情中的“恨”是很正常的。此说法可以和Strachey所提出治疗过程中引发患者改变之主要因素模式连结起来，因为患者会投射其内在的无助感和恨意到分析师身上，分析师则藉由持续关怀、和充满温暖的有限治疗情境，来切断忧郁症的恶性循环，让患者可以放心表达他的攻击，并将这些攻击的感觉与其他正向的感觉整合起来，希望藉此渐渐建立起一个比较仁慈的内在客体。
?例：死亡与新的开始
南茜从十几岁开始就深受忧郁症之苦，她在念大学时，因为一次严重的自医院，住了十八个月。她有个姊姊，母亲曾在生产时因为死胎而有严重的产后忧郁症，医院住了九个月，当时南茜大概三岁，照顾南茜的工作便落在父亲身上。她对父亲愈来愈感到嫌恶，在分析的过程中，她开始相信她父亲当时对她的照顾非常不足，甚至有虐待她的情形。她的父母曾经以经营酒馆为生；在她的经验中，母亲常用“冷漠控制”过度地介入她的生活，这种“冷漠控制”也是忧郁症的特征。
在她二十至三十余岁的生活中，她行尸走肉般地活着，限制自己的社交生活、被那些无力招架的愤怒和绝望折磨、大部分的时间都躺在床上，只是偶尔到图书馆工作。她有一次失败的婚姻。第二次，她嫁给一位比她年长的男人，这个男人对她是无限涵容，对于她在语言上的暴烈攻击和过分依赖，似乎有免疫力。她生了第一胎男孩后，来接受分析，因为她很害怕若无人协助，会无法扮演好母亲的角色。
前四年的分析几乎对患者毫无帮助，分析师只在于稳定她的生活，并提供涵容其攻击和依赖的环境。她会不定时地恶意攻击分析师，认为分析师高高在上，像个没有感情的机器，但她又无法不依赖这个机器。她觉得分析师的唯一目的是要羞辱她。治疗过程中，常出现静默、重复及停滞不前的现象，这些现象都让分析师有陷入困境、无能之感。虽然患者在愤怒较少的时刻会坦承她很看重这份治疗，因为在这个世界上，除了她的先生之外，分析师是她唯一能自由表达恨意的对象。有一、两次，当她无力承受忧郁之苦时，她会要求短期住院，但是这种情况只是让她想起她的无望和无能。
之后，她的丈夫突然生了病，她很用心照顾她丈夫，但没多久，她丈夫就过世了。接下来的两年，她突然有了非常显著的改变。这段时间，她非常哀伤，但同时也增强了自信心；她开始相信自己是个正常人，而非奇怪的动物；她开始享受与儿子和朋友共处的快乐时光，也开始旅行，到一些她以前不会去的地方。她渐渐和父母亲和好，她已许多年未与他们联络。后来，她遇到了另一个男人，并和这个男人发展出平等的关系，当有需要的时候，她会以建设性的、成熟的方式和男友争吵，而不再用以前那种依赖而具毁灭性的方法。
随着这些外在的改变，治疗过程也渐渐脱离胶着状态，患者和分析师发展出温暖的关系。以前，假期对患者来说是难以忍受的事，也会使患者感到崩溃，现在患者比较能够忍受假期。分析师也发现，这是第一次，诠释对她产生了意义。分析师渐渐感觉到自己是个真实的个体，而非患者攻击的模糊客体，也不是她获取些微温暖之处。分析疗程中，南茜的改变是渐进而缓慢的，没有突破性的诠释，或一些令人震惊的改变时刻。也许在整个疗程中，分析师最重要的贡献是他持续地“临在”，以及他以不报复的态度来承受患者的攻击。对于南茜在生理及心理上的退缩需求，分析师除了挑战之外，也涵容、承受她的需求。不管任何时候，当患者企图刺激分析师对她说，“她已经受够了”，“应该要找份工作”“没有权力睡一整个下午的觉”“她不是好母亲”等等语语时，分析师都以涵容的态度面对。
根据“内化认同治疗情境”的说法，南茜渐渐地呈现出她那过世的丈夫的正向特质。她说她感觉到丈夫好像活在她里面，她也能从他的指引中得到力量。当她遇到困难时，她会自问，如果是他的话，他会怎么做。这个作法每次都会成功！他的丈夫变成好的客体，虽然他的肉体已经死了，但就心理层面而言，他在她的攻击下活了下来。用克莱恩的话来说就是，她丈夫在她心中里“复活”(reinstated)了。她第一次感到她的内在世界是安全的，她很惊讶地发现，在经历了八年的分析治疗之后，她终于不必依赖别人了。
结语
虽然上述例子是用来解释精神官能症的治疗过程，但它同时说明了精神疾病、边缘人格与精神官能症的特质，乃存在于人格的不同层次里，在分析过程中，需要在不同的时刻谈不同的部分。在这个例子中，患者有时会呈现出精神病式移情(psychotictransference)，此时，她会觉得分析师是位嘲弄她的迫害者，残忍地玩弄她于掌心，就好像猫捉弄雏鸟一样。这患者也出现许多边缘人格的特质，包括空虚和无聊的感觉，以及暴烈的愤怒，这些感觉好像都绕着一个无法自我安慰的主题。她的低自尊、逃避与其他女人竞争的现象，则比较像精神官能症的特质。认识以上三种不同层次的症状，并在适当时机介入，似乎是精神分析技巧的重要面向之一，而有关此三种症状的解释也是本书主要的目的之一。
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