主题：边缘人格疾患与精神分析治疗之志趣
主讲人：MoniqueLauret
翻译：路亚娟
时间：年10月26日8：30-10：15，10：30-12：15
地点：医院十楼报告厅
MoniqueLAURET
精神分析学家、心理学家。法国分析空间（espaceanalytique）成员；欧洲精神分析成员；法国图卢兹大学和巴黎大学讲师。
MadamMoniqueLauret演讲中。
边缘人格，或称边缘性人格疾患，就精神疾病临床的分类是一个复杂而严重的心理疾病。在中国，最常见的是青少年的谘商门诊治疗。其征兆经常不确定，主要是冲动的气质和攻击性。
这个人格障碍伴随着精神上的痛苦，社会机能的退化和适应能力的缺乏。它聚集了在人际关系和自我形象中不稳定的特点，情感的矛盾，不论是实际被抛弃或只是想像，都竭尽努力避免被人抛弃，明显的冲动行为，且不考虑后果，轻生的威胁和重复性的自残行为。
边缘性一词，指的是在精神疾病分类中的两大区块，也就是鉴于精神官能症和神经症之间的边界，两者轮流交替着。这两种有着最大的不同点是自我整合能力的退化和现实关系的变化。在发展的过程中会发生短暂性精神发病的状态，或者与现实连结的中断。
由于这类的患者全面性的不稳定，所以在治疗上困难重重。他们也常在反移情上激起治疗师的愤怒挫折，自我怀疑等无助的情绪。这些边缘人格疾患极度的复杂，使我们在思考，分析和治疗的欲望退却。
精神病理与定义
边缘性人格疾患是一种病理上的障碍，“边缘性”一词，指的是介于在精神疾病症精神分类中的两大区块，也就是神经症和精神官能症两者之间的边缘。
由于它属于心智障碍，所以在疾病分类上仍旧难以定义。在诊断上以濒临精神失常重症者或是假性精神分裂症的精神官能症患者为准。
Grinker对此症候群提出四点人格核心病理辩证的特征：自我认同障碍，不合时宜的爆发愤怒情绪，异常的抑郁、消沉和攻击性。
“临床指出边缘性人格疾患是在狭隘的人际关系中，患得患失焦虑的问题。”
这些患者在心理上没办法处理各种亲疏之间的关系。由于他本身缺乏安全感，所以在能力上和时间上是没办法处理不同的人际关系和情绪的变化。边缘人格障碍患者没办法对自身存在的情境，有所调节和应对，有严重解离的现象。这就是为什么他在自卑和自大的矛盾之间摆荡着。
时间的框架式切割分离的，过去和现在是脱序的。人际关系的不稳定，以致于在自我形象和他人形象的不确定，还有情感与认同的问题。
发病期间会产生一些暂时性的奇怪念头，像是与社会、现实、人格脱节的状态，使他处在被迫害的想像中。在虚幻游离的气息下，有着严重的焦虑。这些患者似乎会同时出现各种不同的行为障碍，和接二连三明显的失控行为，在许多矛盾的心态中，不断受到煎熬，像是明明需要爱，却又害怕被伤害的交相冲突下，可能导致暴力行为甚至自杀。
克莱恩学派提出一个与精神病理有关的论点。这些患者在偏执-类分裂心理位置上，从母体出生后的前几个月，所发展的自我保护防卫机制：分裂，绝对性的否认，投射的认同，理想化。这个心理发展在整体过程中的停顿，很容易让幼年时脆弱的心灵，因缺乏、挫折而产生深层的创伤。
这个带有贬义的诊断，是根据严重的机能障碍以及精神病理，在创伤后心理压力和缺乏关心童年，通常与曾遭受性侵害和缺乏家庭温暖的生命经验做连结。
主体无法建构一个足够稳定好的内在客体来避免在沮丧中迷失和自我毁灭。这个时期的停滞发展，在我看来是迟缓粗暴的。我们处在婴幼儿最早期的幻想生命里。由于自恋的挫败和内在的不安全感，这也说明了为什么对外在现实客体是如此强烈的需要。在这般对客体的急迫需求下，也就让物欲变得更加贪得无厌，在恶性循环下威胁自恋的平衡。
拉康在对克莱恩的精神分析研究中指出，这些边缘人格障碍一开始就影响着正在牙牙学语的这个阶段。对Searles而言，自闭、共生和个体化是精神分裂症的主要核心问题，同样也是边缘人格疾患的核心问题。
在‘’精神疾病诊断与统计手册‘’的诊断分类中，试着去界定从病例的确认和病症的成形，从精神动力学的观点来看，是轻忽了最细微而难以察觉的次要症候群。
学员提问
Q1:您刚才提到的弹性的设置，就是时间上的弹性。因为我知道拉康的有时是几分钟，也可能是几十分钟。您说的弹性是指每次会谈时间上的弹性，还是会谈时间安排上的弹性比如一周做几次，您刚才也提到说他们可以打电话找到你，是对这个个案这样还是对所有个案都是这样？
Monique：我说的电话当然不是对所有的病人，而是对特别严重的病人，可以让他在特别的时刻找到我，也不是说10年里都可以这样找到我。设置会在一开始就说明，到底每周几次，时长如何。同时也要看不同病例的情况而定。
接着问：您怎么知道电话里是那种特别的情况，您又没有跟他见面？
Monique：这是一个临床经验的问题，因为你之前已经和他建立了关系，知道他的情况。而且有团队的共同的支撑。就是你后面有一组人，会给你支持。你也会从电话里对他的情况有所判断，你会知道他是否处于特殊状态，这样也可以防止一些暴力行为的发生，这可能是一些精神病性症状的表现。在医病关系中，病人是需要我们比他更坚强，如果你不够强到能帮助他，他会敏感地察觉到，这可能导致更强的暴力行为，这是对你不够坚强的一种愤怒的表达。
Q2：我看到年有学者提出，这些患者是缺乏“保护膜”才导致疾病，我想知道，我们的工作是不是为他披上这层保护膜？
Monique：因为移情的工作，他要从他的内在找到这个保护膜而不是我们给他的。这个也是一个隐喻，皮肤也是保护我们的身体。在心理的建构上就像是区隔，因为有这样的界限，主体才会有确定感。
Q3：58页第一段，“心理机能也是构成边缘障碍的核心；它说明了对客体关系的偏执与排斥。”老师能不能多讲一点神经症的边缘？
Monique：客体会造成问题，在这个客体关系中是有一个期待，但是他在期待的时候却又把它抛出去。因为在与客体接触中，会影响到我们对自身认可的过程。因为在比较轻微的神经症状态下，治疗的装置如何使用也是基于观察的临床判断。这是一个很困难的问题，就需要临床小组要不断观察和交流，才能去确定临床的症状。
Q4:61页的第二段最后一句话，“神经病症的状态是对客体关系的排斥”，这句话怎么理解？
Monique：由于结构的不同，功能就会不同。功能是他怎么样去运作，我给你一个例子，我举冰箱好了，可以调节冷热，但是有些调节不会那么冷。在家庭里面我们都会有自己的功能，爸爸妈妈小孩，尤其是在面对青少年的工作时，在混乱的情况下我们很难去定义。青少年的工作不要那么早去下定义，因为他有可塑性，我们可以跟他工作，可能会向更好的方向去发展。就像昨天的电影，给患者下一个定义，就把他关在抽屉里了，应该给他一个时间，去真正发展出他自己。那些诊断标准，比如美国的DSM，并不应该作为局限。
补充：我从法语原文看，可能里面有个误会，就是那个翻译的神经症性和精神病性的在我们国内的定义是不一样的，我们认为精神病性的症状是不能建立关系的，但是神经症性的就不是。
Monique：这个可能会是一个过渡，是精神病症，而不是精神病，它很像精神病，但不能马上下一个判断，然后把他囚禁起来。所以不可以把他圈禁在精神病状里面，结果就让他出不来了，而不让他呆在过渡里。
Q5：这个个案三十岁，整个诊断工作是针对成人。我想了解当对青少年做工作时，对青少年评估的依据是什么？
A：尽管案例中来访者已经30岁，但他并不属于成年人，仍属于后青少年。他还滞留在青少年对性别认同的阶段。虽然他已成年，但在对他做评估和诊断与对青少年的工作上并无太大差异。青少年的认同影响青少年对性和情感的发展。来访者内在生命的停滞和面对周遭环境的困难性，很容易使其转换成精神病前期。
Q6：请老师对案例中的“心理防御机制启动”多解释一些。
A：所有的情感和生命的发展，都是从负面情感转向到正面的情感，这才是治疗的关口。弗洛伊德说所有让我们想要宣泄的情绪都是一些负面情绪。治疗前，来访者以前的恨，他没有能力意识到。在治疗后，以前压抑很久的东西，现在可以去谈论了，这就是治疗的一个进展。由于我弹性的态度，使得我有机会也有时间去做一个转化：让这个在心中混乱的，无法说出的存在，使其经由话语讲出来，才能推进一个治疗。
Q7：案例中关于来访者有自杀想法这一段，想了解老师如何谈死亡这个话题。
A：在死亡的冲动的作用之下，来访者会把自己和外界联系切断，这时需要非常注意和小心。所以在我的工作里面，面对死亡冲动，需要用话语来转化来访者的行为。我会用梦的方式来转化行为，因为梦也是话语的体现。梦让真实的话语有了一个象征性的表象。我们会在梦境里面的一些小的细节里面看到一些死亡的冲动的迹象。只有在分析、倾听话语中，让话语把死亡的冲动排除开。如果说我们让这一类的来访者自己自闭于自己的空间，只有让药物陪伴他度过这个困难的时期，他很可能会选择自杀。在这个案例中，来访者刚毕业时很毅然的切断了他希望死亡的状态，这个切段转化了他的方向。他自己也没想到自己会有这样的反应，因为所有反应都是不可预见的。这也是移情的分析工作。
Q8：案例中父亲说“天分是隔代遗传的”所以来访者的父亲没有将主体授权给他。请问这不是俄狄浦斯三角问题，而是俄狄浦斯四元问题嘛？
A：我们通常都是在回应给予我们生命者的欲望。拉康说这种欲望都要追溯到三代，父亲说隔代遗传其实是在生命承接系统上将他儿子驱逐了。这样扼杀自己儿子精神层面的父亲通常是有精神病状。
（整理：熊玉倩范绮慧武亦文）
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