第十二节获知恶性肿瘤诊断与急性期?康复期的干预（下）
四?常见及晚期精神症状处理
失眠和抑郁?焦虑是癌症以及抗癌治疗中常见的并发症?据估计有大约1/3的癌症患者会经历心理社会痛苦?心理社会痛苦包括精神障碍,同时也包括未满足完整的精神疾病诊断标准的情绪状态?抑郁?焦虑障碍和适应障碍是癌症患者最常见的精神障碍类型?另外,谵妄可能在住院和晚期癌症患者中更高发,几乎达到25%?
(一)失眠
1.概述失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验?临床常见的失眠形式有:
①明显的入睡困难,睡眠潜伏期延长(超过30分钟);
②睡眠维持困难,觉醒次数和觉醒持续时间增加(大于2次);
③睡眠质量下降,睡眠浅?多梦;
④总睡眠时间缩短,通常少于6小时;
⑤早醒和日间瞌睡增多等?
处理原则:对癌症患者睡眠障碍的治疗首先是针对原发病的治疗,遵守癌症治疗原则?在抗癌治疗的同时,应对睡眠障碍给予必要的处理,针对不同的病因采取不同的措施,以达到缓解症状?保持正常睡眠结构?恢复社会功能和提高生活质量的治疗目标?对急性失眠患者应早期药物治疗;对亚急性失眠可以早期药物治疗联合认知行为治疗;对慢性失眠患者建议咨询精神科医师?
2.药物治疗国际睡眠障碍专家研讨会提出“按需治疗”和“小剂量间断”使用催眠药物的原则,即根据患者白天的工作情况和夜间的睡眠需求考虑使用短半衰期镇静催眠药物,强调镇静催眠药物在症状出现的晚上使用,症状稳定后不推荐每天晚上用(间歇性或非连续)?治疗失眠应选择非苯二氮类药物作为一线药物?药物治疗的前几周一般采用持续治疗,在随访过程中根据患者睡眠改善状况适时采用间歇治疗?当患者感觉能够自我控制睡眠时,可考虑逐渐停药?停药要缓慢,需要数周至数月时间,常用的减量方法为逐步减少夜间用药量,在持续治疗停止后,可按需间歇用药一段时间,禁止突然停药?
(1)非苯二氮类药物:主要包括唑吡坦?佐匹克隆?扎来普隆等药物,选择性拮抗GABA-BZDA(γ-氨基丁酸苯二氮)复合受体,仅有催眠而无镇静?肌肉松弛和抗惊厥作用?
(2)苯二氮类药物:非选择性拮抗GABA.BZDA复合受体,具有镇静?肌肉松弛和抗惊厥的作用;通过改变睡眠结构延长总体睡眠时间,缩短睡眠潜伏期?一般根据患者失眠的不同情况选用不同的药物?入睡困难者服用见效快?作用时间短的短效药物以避免晨醒后药物的持续效应,如三唑仑?咪达唑仑等?睡眠不深又早醒者可服用起效缓慢?作用时间持久的长效药物,如艾司唑仑?氟西泮等?
(3)抗抑郁药:对伴有抑郁情绪或疼痛的睡眠障碍患者,抗癌治疗同时应使用有助于镇静催眠的抗抑郁药,如米氮平?曲唑酮?阿米替林等?米氮平能缓解抑郁患者的睡眠障碍症状?曲唑酮抗抑郁作用比较弱,但催眠作用比较强,可以治疗睡眠障碍,也可以用于治疗催眠药物停药后的失眠反弹?
(4)抗精神病药物:非典型抗精神病药物如奥氮平?喹硫平等也逐渐用于睡眠障碍患者?对于癌症患者,特别是使用化疗药物或阿片类药物所致恶心?呕吐及食欲下降的患者,使用小剂量非典型抗精神病药物不仅有助于改善患者睡眠,还可减轻患者的恶心?呕吐,改善食欲?使用非典型抗精神病药物改善睡眠应注意小剂量治疗,喹硫平每晚12.5mg,最高剂量每晚50mg;奥氮平每晚2.5~5mg?
3.临床案例及评估
患者,女,37岁?乳腺癌术后,目前紫杉醇化疗中,每周期化疗前需服用地塞米松预防过敏反应,每次化疗当晚患者即出现严重失眠,主要表现为兴奋?睡眠需求减少,整夜不眠也无困倦感,并伴有心烦?出汗等症状,患者对此描述为“一点都不困,脑子特别清醒,像是不需要睡眠似的,白天也很精神!”?持续5~7天后可逐渐好转,至下个化疗周期会再次出现?患者无明显抑郁情绪,白天也无明显焦虑情绪,食欲尚可?既往无睡眠相关问题?
病情分析:患者既往无失眠问题,出现失眠与化疗周期有明确的时间上的相关,且失眠的特点表现为睡眠需求减少,无困倦感,符合激素所致失眠的特征?首选苯二氮类药物治疗,如奥沙西泮每晚15mg,氯硝西泮每晚1mg,若疗效不佳,可合并具有睡眠作用的抗抑郁药物治疗,如米氮平每晚15mg,曲唑酮每晚25~50mg?此外,对此患者应充分告知其失眠与所用激素有关,而不是存在睡眠障碍,缓解患者的担心?苯二氮类药物与非苯二氮类药物相比,不仅具有催眠作用,还有镇静?抗焦虑的作用,适用于化疗中激素所致的伴有焦虑和兴奋的失眠,但应注意避免长期使用,以免产生依赖?此外,化疗中激素所致失眠常常具有周期性特征,应明确患者的失眠周期,注意及时减停药物?苯二氮类药物使用中应注意其过度镇静和肌肉松弛等不良反应,特别是老年人应慎用?米氮平使用过程中部分患者会出现短暂焦虑症状,应提前告知并及时处理?
(二)焦虑
1.概述焦虑性障碍在癌症患者中很常见?癌症改变了患者的社会角色?人际关系和他们看待未来的方式,大部分癌症患者变得很恐惧和悲观?当患者意识到死亡迫近时,他们的焦虑情绪就会增加?面对威胁生命的疾病,焦虑是一种正常的反应,它通常在2周内逐渐消失?若焦虑症状持续存在,则会发展为焦虑性障碍?
处理原则:一般而言,通过焦虑症状的严重程度来决定是否使用药物治疗焦虑?对于持续性恐惧和焦虑的患者,一线药物是苯二氮类药物?急性焦虑或惊恐发作几乎都需要药物治疗?应用抗焦虑药时,必须考虑抗焦虑药物和癌症治疗药物之间可能的相互作用?从小剂量开始服用,如果耐受好再逐渐增加剂量?由于癌症患者的代谢状态发生了改变,给予癌症患者的药物维持剂量要比给予健康个体的低?
2.药物治疗
(1)苯二氮类药物:短效苯二氮类药物,如劳拉西泮,起效快,但作用时间短,对间断发作性焦虑或惊恐发作有效?劳拉西泮的用法为每4~12小时口服0.5~1.0mg?但是需要注意的是,这些短效药物不宜连续长期应用,最多不要连续超过2周,若超过2周,需要缓慢停药以防出现戒断反应?
长效苯二氮类药物,如地西泮和氯硝西泮,对慢性焦虑性障碍有治疗作用,作用时间较长,且患者不易产生耐受性?氯硝西泮的用法为每6~8小时0.5~1.0mg?地西泮的用法为每6~24小时2~10mg,通常需要剂量较大?
(2)抗抑郁药物:常用抗抑郁药的剂量范围,帕罗西汀,20~40mg/d;艾司西酞普兰10~20mg/d;文拉法辛,75~mg/d;曲唑酮,50~mg/d?
(3)其他药物:抗精神病药物,如奥氮平?喹硫平,适用于对苯二氮类药物副作用敏感?存在认知损害?有药物依赖史的患者?对一些终末期癌症患者,阿片类镇痛药物,小剂量吗啡也有很好的抗焦虑作用,特别是对那些肺功能损害引起焦虑的患者?
(三)抑郁
1.概述抑郁这个词使用范围很广,从日常生活中某种情绪状态到精神病学定义上的抑郁型障碍都会使用这个词?通常,抑郁至少有三种不同的含义:①是一种心境,一种感觉,一种情绪,一种情感状态;②是抑郁性障碍的一个症状;③是抑郁性障碍本身?实际上,抑郁本质上是一种情绪,它不是一种诊断或一种疾病,或者说抑郁是一个连续谱?
处理原则:当使用精神科药物对癌症患者进行抗抑郁治疗时,有以下原则:①开始剂量要根据患者情况确定,一般前几天先采取半量,然后逐步滴定到合适剂量;②要缓慢增加治疗剂量,抗抑郁药一般要2~4周起效,不要急于加量,停药时逐渐减少剂量;③维持治疗6~9个月,给予癌症患者的治疗维持量要比给予身体健康的精神疾病患者的剂量低;④根据患者的临床特征,选用安全性高和不良反应少的药物,要考虑到药物对抗癌治疗和癌症所在器官功能的影响?
2.药物治疗
(1)选择性5-HT再摄取抑制药(SSRIs):主要有氟西汀?舍曲林?帕罗西汀?西酞普兰和艾司西酞普兰?其中氟西汀由于半衰期长?起效慢,帕罗西汀由于药物相互作用多,在肿瘤患者中使用应注意?此外,在癌症患者中使用应从小剂量开始,如舍曲林25mg/d起始,可加量至50~mg/d;西酞普兰20mg/d起始,可加量至60mg/d;艾司西酞普兰10mg/d起始,可加量至20mg/d?恶心是最常见的不良反应,应注意餐后服用?
(2)新型抗抑郁药:文拉法辛?度洛西汀和米氮平是具有5-HT和NE双重作用的新药,应从小剂量开始服用?文拉法辛?度洛西汀对神经病理性疼痛有效,常见的不良反应主要为恶心,与餐同服可降低恶心的发生率?文拉法辛?米氮平对癌症患者的潮热有效?米氮平具有镇静?止吐和促进食欲的作用,最适合于胃肠道症状严重?食欲差的癌症患者?
3.临床案例及评估
患者,男,43岁?食管癌伴肝转移?整个食管被切除,仍能吃东西,但由于没有食欲,营养状况很差?护理人员说最近1个月患者看起来坐立不安,情绪低落,夜间睡眠差?精神状态检查:患者很瘦,主动言语少,接触比较被动?退缩,不愿见来客?有明显的坐立不安的症状?抱怨很多天都没睡一个好觉了?面谈中,患者对自己的境况很绝望,认为自己就是在等着死亡,甚至觉得死是一种解脱,但同时患者又会出现对于死亡的恐惧,严重时会出现心悸?出汗?胸闷?
病情分析:患者为中年男性,一般状况差,根据病史及精神检查发现患者存在较严重的焦虑和抑郁症状?抑郁相关的具体症状包括情绪低落?绝望?失眠,不愿接待来访者,将自己与他人的关系隔离起来,出现过自杀观念?焦虑症状既包括对于死亡恐惧的主观体验,还存在心慌?出汗?胸闷等躯体性焦虑症状?治疗目标为控制患者焦虑?抑郁症状,改善患者生活质量和心理痛苦?治疗原则:抗焦虑抑郁治疗,选择相互作用小?具有改善睡眠和食欲的药物,如米氮平,每晚15mg起始,可加量至每晚45mg?NaSSA类药物与SSRI类?SNRI类药物相比,其改善睡眠及食欲的优势较适合该患者,故可作为首选药物,但米氮平抗焦虑作用相对较弱,如果患者焦虑明显,可短期加入具有镇静功能的苯二氮类药物?此外,也可考虑合并使用SNRI类药物,SNRI类药物具有起效快,抗焦虑抑郁作用均较突出的优势,如文拉法辛(75~mg/d)或度洛西汀(60~mg/d)?
(四)谵妄
1.概述谵妄是晚期癌症患者中最常见的精神障碍之一,它是一种短暂的?以认知功能损害和意识水平下降为特征的脑器质性综合征,通常急性发作,多在晚间加重,持续时间可为数小时到数日不等?谵妄的三种亚型包括极度活跃或伴精神运动兴奋的激越型?伴嗜睡或精神运动衰退的迟滞型以及兴奋与不活跃的混合状态?
处理原则:首先应尽可能纠正谵妄的病因,如抗感染治疗?纠正代谢紊乱?调整抗癌治疗方案等,对酒精戒断导致的谵妄可给予氯硝西泮治疗,对癌性疼痛导致的谵妄应及时镇痛治疗?但是,应注意阿片类镇痛药和苯二氮类药物本身也可引起谵妄?如果怀疑是阿片类药物或苯二氮类药物引起的谵妄,应逐步撤除阿片类药物和苯二氮类药物?突然撤除可引起过度警觉,也可导致谵妄?
2.药物治疗
(1)抗精神病药物:当患者过度激越?精神症状突出或者对自身及他人有潜在危险时,应予药物治疗?氟哌啶醇是首选的?最常用的抗精神病药物?
氟哌啶醇:给药形式可以是口服?肌内注射和静脉滴注,口服起始剂量多为每次1~2mg,每日2次,必要时可以每隔4小时重复给药1次;肌内注射可快速起效,每次2.5mg,必要时可以间隔4小时重复给药1次;静脉滴注:5~10mg加入~ml葡萄糖注射液内静脉滴注?
氯丙嗪:较氟哌啶醇的精神抑制作用更强,也可以同样的方式给药?通常氯丙嗪给药剂量为每6~12小时口服或静脉注射25~50mg?应注意长期应用可能引发迟发性运动障碍,故通常连续使用不超过2周?
第二代抗精神病药物:包括利培酮?奥氮平?喹硫平等药物?利培酮的优点为有多种剂型(如口服液?片剂和针剂)可供选择?起始剂量为0.5mg/d,平均治疗剂量为1~2mg/d?奥氮平镇静作用较强,优点在于其多受体作用,同时能改善患者焦虑?失眠等症状,起始剂量为2.5mg/d,可加量至5mg/d?喹硫平的优势在于副作用小?安全性较高,起始剂量为12.5mg/d,可加量至50mg/d?
(2)苯二氮类药物:对于极度活跃或伴随着精神运动兴奋的激越型谵妄患者,如果使用神经阻滞剂控制不佳,且症状的严重程度对患者自身或照料者造成了很大的困扰时,可考虑辅助使用苯二氮类药物,如劳拉西泮?氯硝西泮等?
3.临床案例及评估
患者,男,67岁?肺癌晚期伴骨转移?脑转移?近半个月患者出现敏感多疑,常说自己的东西丢了,认为是陪护偷走的;夜间护士为其监测血糖,患者说有鬼扎她,还说医生是鬼,把他绑起来,要害他?家人来看望,患者没有反应,问话不答,家人感觉患者“好像不认识人了”?过一会儿后患者又能叫出家人的名字?症状逐渐加重,拒绝治疗,有拔管?拔输液针等行为,言语紊乱?吵闹?拍打陪护?摔东西?有时在夜里会喊叫,但是没人能听懂他说的是什么?白天稍微清醒的时候,说在病房的墙角看见了已故的奶奶?
病情分析:患者为老年男性,癌症晚期,已经进入姑息治疗阶段,而不再进行积极的根治性治疗,因此治疗目标为改善患者症状,提高生活质量?治疗原则:抗谵妄治疗,因患者不配合治疗,故给予氟哌啶醇注射液肌注或静滴治疗?对于谵妄患者,一般使用氟哌啶醇2~2.5mg用于轻度患者,5mg用于中度患者,7.5~10mg用于重度患者?对于老年患者,剂量大约为常用剂量的1/3,并且应注意患者的锥体外系不良反应?
(五)终末期激越
1.概述在生命临近终点时,很多症状相继或同时出现,所以很难确定病因?激越和谵妄经常被混为一谈,因为激越可能是谵妄的一种症状,也可能是患者身体?情绪和社会心理以及其他终末期症状的直接行为表现,或者可能是由恐惧?愤怒?人际冲突或未解决的个人问题所导致的结果?
一般来说,激越的患者意识清醒,不一定会出现谵妄?激越可能是疼痛?焦虑和其他生命末期心理及身体症状的行为表现?在这些情况下,谵妄的症状可以表现为来回踱步(例如,不停地在各个房间来回走)?发脾气?哭喊?焦虑是激越的一种常见特征?焦虑是患者表达忧虑?(对死亡的)恐惧和烦躁(一种固有的人格特征)的一种主观症状?
激越可以根据肢体和言语行为分成四大症状类型:①言语反复等非侵略性言语行为;②踱步或者摆弄东西等非侵略性肢体行为;③咒骂和尖叫等侵略性言语行为;④踢打和撕咬等侵略性肢体行为?
处理原则:很重要的一点是首先评估患者潜在的根本或者影响因素,确定并消除或矫正潜在的问题?对于非侵略性的激越通常用非药物治疗控制;对侵略性行为一般应该使用药物降低患者(自伤)和对照料者的危险?非药物干预包括分散注意力,通过建立安静的环境让患者放松,减少噪声和语言刺激?音乐?芳香疗法?按摩和触摸治疗能帮助患者平静下来,缓解激越?
2.药物治疗药物治疗包括抗癫痫药?抗抑郁药?神经阻滞剂以及苯二氮类药物?氟哌啶醇一般最常用,开始剂量较低,根据症状严重程度进行剂量调整?非典型抗精神病药物,如喹硫平?奥氮平等已经被证明疗效相同,但费用相对增高?苯二氮类药物在开始时可能发挥一定效果,但是要达到控制效果需要更大的剂量?丙戊酸能够有效减轻患者的激越和侵略性,其比苯二氮类药物造成的镇静作用要轻?此外,抗抑郁药和β受体阻断药也能对激越的患者起效,但对于存在血压问题和容易摔倒的患者,要小心使用β受体阻断药?
3.临床案例及评估
患者,女,71岁?胃癌晚期伴认知功能下降,被评估出现激越症状并拒绝护理,患者喜欢独自坐在轮椅上,甚至晚上也坐在轮椅上,而不是躺在床上,每当陪护或护士要求其回到病床上休息时,患者就表现得很激动并伴有言语上的攻击性,严重的时候会拍打自己的身体?之前患者也间断出现上述情况,使用劳拉西泮曾有效控制过患者的这种抗拒行为?
病情分析:首先明确患者激越发作时间?突然发作和慢性发展的病因可能不同?突然发作的激越可能是由急性疼痛加重引起;而长期发展不断加重的激越可能是由于便秘或者尿道炎引起,或者可能由于潜在疾病的恶化所导致?故应详细评估患者疼痛?电解质异常?便秘?感染以及脑转移等,并针对潜在的病因对症治疗?患者目前主要表现的是激越症状,且意识清晰,不存在言行紊乱,且之前使用劳拉西泮反应良好,可考虑继续使用劳拉西泮治疗,如果患者激越程度进一步加重,则有必要使用神经阻滞剂,如氟哌啶醇?劳拉西泮相对于其他苯二氮类药物具有起效快?抗焦虑激越效果明显?镇静作用小?体内蓄积作用小等优势?但对于老年晚期癌症患者仍应注意苯二氮类药物本身导致的意识障碍问题,应密切注意患者的意识水平和内容的变化?
(唐丽丽)
