精神障碍与精神分裂症
专业综合-精神、神经系统-精神病学-精神障碍、精神分裂症
精神障碍
一、脑器质性疾病所致精神障碍
1.概念：由脑变性、脑血管疾病、颅内感染、颅脑创伤、颅内肿瘤、癫痫等器质性因素直接损害脑部所致的精神障碍，可表现为意识障碍、智能障碍、人格改变、精神病症状、情感障碍、神经症样表现和行为障碍。
2.阿尔茨海默病（AD）的常见精神症状
（1）概念：一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病，好发于老年期，起病隐匿，病程缓慢且不可逆，临床上以智能损害为主。
（2）病理：脑皮质弥漫性萎缩，脑室扩大，神经元大量减少，可见老年斑、神经元纤维缠结等病变。
（3）临床表现：认知功能减退及伴随的社会功能减退和非认知性精神症状。
轻度
中度
重度
记忆障碍
近记忆障碍为首发且最明显症状
经常忘记物品和主要事件
日益严重的记忆障碍
近、远记忆障碍
近、远记忆严重受损
忘记自己名字和年龄
定向障碍
常有时间定向障碍
常有时间、地点定向障碍
严重定向障碍
言语功能
无言语功能障碍
言语功能障碍明显，讲话无序，内容空洞，命名困难
只能自发言语，内容单调，最终丧失语言功能
人格改变
出现在疾病早期，病人缺乏主动性，活动减少，孤独，易激怒
可有精神和行为障碍
情绪波动不稳，可出现妄想
人格显著改变
失认、失用，命名性失语
日常生活
日常工作能胜任，生活可自理
难以完成工作及家务劳动，不能独立生活
逐渐丧失行走能力，不能站立，卧床不起，大小便失禁
3.脑血管疾病的常见精神症状（VD）
（1）概念：由于脑血管病变导致的痴呆，急性或亚急性起病，病情波动，渐进发展，患病率仅次于AD，其认知功能受损更明显，但一定程度上可预防，对治疗反应优于AD。
（2）临床表现：意识障碍、感知觉障碍（幻视、幻听）、思维障碍（妄想）、情感障碍（抑郁）、行为障碍、记忆障碍和智能障碍。
（3）Hachinski缺血评分VD≥7分，AD≤4分。
二、躯体疾病所致精神障碍
1.概念：又称症状性精神病，由脑以外的躯体疾病引起脑功能紊乱产生的精神障碍。
2.分类：
躯体感染所致精神障碍
内脏器官疾病所致精神障碍
内分泌疾病所致精神障碍
结缔组织病所致精神障碍
3.临床表现：
（1）精神障碍与原发躯体疾病的病情严重程度呈平行关系，发生时间上常有先后关系；
（2）急性常引起意识障碍，慢性常引起智能障碍和人格改变；
（3）精神障碍缺少独特症状；
（4）治疗原发疾病并及时处理精神障碍，可使精神症状好转；
（5）昼轻夜重；
（6）有相应症状、体征及辅助检查阳性结果。
4.治疗原则：病因治疗、支持治疗、控制精神症状、护理。
三、精神活性物质所致精神障碍
1.概念：
（1）精神活性物质：影响人类情绪、行为、改变意识状态，并有致依赖作用的一类化学物质。
（2）依赖=躯体依赖（耐受性增加和戒断症状）+心理依赖（渴求）
（3）滥用：由于反复使用药物导致了明显的不良后果。
2.药物依赖
（1）阿片类依赖
（2）苯丙胺类药物依赖
（3）镇静催眠、抗焦虑药物依赖
3.治疗：脱瘾治疗（缓慢脱瘾、快速脱瘾）、对症治疗、康复治疗。
4.酒精所致精神障碍
（1）临床表现：
①急性酒精中毒：冲动性行为、易激惹、判断力社交功能受损、中毒较深可致呼吸心跳抑制，危机生命。
②戒断反应
单纯性戒断反应：停饮后数小时，手舌眼睑震颤，恶心呕吐、失眠、焦虑、情绪不稳、自主神经功能抗进、少数有短暂幻觉、错觉。
震颤瞻望：断酒后48小时，意识模糊、定向力障碍、全身肌肉粗大震颤，伴有发热、大汗淋漓、心率快，部分患者因高热、衰竭、感染、外伤而死亡。
癫痫样发作：停饮后12~48小时，多为癫痫大发作。
③记忆及智能障碍
遗忘综合症：柯萨可夫综合症=记忆障碍+定向障碍+虚构
Wernicke脑病：眼球震颤、眼球不能外展、意识障碍、定向障碍、记忆障碍，缺乏VitB1
酒精性痴呆：一般不可逆
④酒精性幻觉症、酒精性妄想症
（2）治疗
单纯戒断症状、震颤瞻望：首选地西泮
精神症状、幻觉妄想：首选氟哌啶醇
酒精性癫痫：首选丙戊酸钠
酒增敏药：戒酒硫，双硫仑反应。
精神分裂症
1.概念：一组病因未明的精神病，多发于青壮年，常有感知、思维、情感、意志行为障碍和精神活动的不协调。一般没有意识障碍和智能障碍，自知力不全或缺乏。
2.病因
（1）遗传
（2）神经发育
（3）神经生化：
多巴胺假说：精神分裂症是多巴胺功能亢进或多巴胺受体增加导致多巴胺敏感性增加；
谷氨酸假说：中枢谷氨酸功能不足；
5-羟色胺假说：5-TH激动剂麦角胺二乙酰胺导致幻觉；
r-氨基丁酸假说：GABA是脑内主要的抑制性神经递质，精神分裂症GABA减少；
（4）心理社会因素
3.诊断标准：
（1）症状特点目前暂无特征性症状，以下症状越多，诊断的信度和效度越高。
1)思维鸣响、思维插入、思维被撤走及思维广播。
2)明确涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行动或感觉的被影响、被控制或被动妄想、妄想性知觉。
3)对患者的行为进行跟踪性评论，或彼此对患者加以讨论的幻听，或来源于身体某一部分的其他类型的幻听。
4)与文化不相称且根本不可能的其他类型的持续性妄想，如具有某种宗教或政治身份，或超人的力量和能力。
5)伴转瞬即逝或未充分形成的无明显情感内容的妄想，或伴有持久的超价观念，或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉。
6)思潮断裂或无关的插入语，导致言语不连贯，或不中肯或语词新作。
7)紧张性行为，如兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵。
8)阴性症状，如显著情感淡漠、言语贫乏、情感迟钝或不协调，常导致社会退缩及社会功能下降，但需澄清这些症状并非由抑郁症或神经阻滞剂治疗所致。
9)个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩。
（2）病程特点：既往有类似发作者对诊断有帮助。首次发作者通常要求在≥1个月的大部分时间内确实存在上述症状条目1）~4）中至少1个（如不明确常需两个或多个症状），或5）~8）中来自至少两组症状群中的十分明确的症状。9）仅用于诊断单纯型精神分裂症，且要求病期1年以上。
（3）其他特点：存在广泛情感症状（抑郁、躁狂）时，不应作出精神分裂症的诊断，除非明确分裂症的症状早于情感症状出现（排除心境障碍）。分裂症的症状和情感症状一起出现，程度均衡，应诊断分裂情感性障碍。严重脑病、癫痫、药物中毒或药物戒断状态应排除。
4.治疗首选抗精神病药物，必要时电抽搐治疗。
（1）药物治疗一般原则：早期、足量、足疗城、单一用药、个体化用药。不能突然停药。
（2）选药原则：很难推荐适合全部患者的一线抗精神病药物；对于两种不同作用机制的抗精神病药物治疗不佳者，建议选用氯氮平治疗；依从性不佳者，选用长效制剂。
（3）疗程与时间：急性治疗期（至少4~6周）、巩固治疗期（至少6个月）和维持治疗期。首发、缓慢起病者，维持治疗至少5年；急性发作、缓解迅速彻底者，维持治疗时间可相应较短。
（4）合并用药、安全原则
（5）心理与社会干预
5.抗精神病药物
（1）
第一代抗精神病药
第二代抗精神病药
别称
传统抗精神病药、典型抗精神病药
神经阻滞剂、多巴胺受体阻滞剂
非传统抗精神病药、非典型抗精神病药
新型抗精神病药
作用机制
阻断中枢多巴胺D2受体
作用机制多样
副作用
锥体外系副作用较多，催乳素水平升高
锥体外系副作用很少，少数药物催乳素水平升高
再分类
低效价：氯丙嗪，镇静作用强，抗胆碱能作用明显，对心血管、肝脏毒性较大，锥体外系副作用小、治疗剂量较大
中高效价：奋乃静、氟哌啶醇，抗幻觉妄想作用突出，镇静作用弱，对心血管、肝脏毒性较小，锥体外系副作用大，治疗剂量较小
5-羟色胺和多巴胺受体拮抗剂：利培酮、奥氮平、喹硫平
多受体作用药：氯氮平
选择性多巴胺D2/D3受体拮抗剂：氨磺必利
多巴胺受体部分激动剂：阿利哌唑
（2）急性期治疗：症状轻者口服，重者注射给药。逐渐增加剂量，1周内增加至有效剂量。急性症状在有效剂量治疗2~4周后开始改善，多数4~8周症状可得到充分缓解。剂量足够，4~6周无效或效果不明显者，可考虑换药。
（3）不良反应（重点掌握）
①锥体外系反应：急性肌张力障碍、静坐不能、类帕金森症、迟发型运动障碍。
②恶性综合症：少见而严重的不良反应。表现为意识波动、肌肉强直、高热、自主神经功能不稳。最常见于氟哌啶醇、氯丙嗪和氟奋乃静等药物治疗时。可能与药物加量过快、用量过高、脱水、营养不良、合并躯体疾病等有关。患者肌酸磷酸激酶（CPK）浓度升高，但不是确诊指征。处理是停用抗精神病药，给予支持治疗。可以试用肌肉松弛剂（丹曲林）和促进中枢多巴胺功能的溴隐亭治疗。
③癫痫发作
④自主神经的不良反应
⑤代谢内分泌系统不良反应
⑥QT间期延长与心源性猝死
⑦其他不良反应
⑧过量中毒
真题：
男，68岁。2年前出现过短暂的意识混浊，清醒后有几天听到空中有人在向他打招呼，思维迟缓，情感脆弱，几周后症状明显减轻。近半年来类似症状发作过2次，记忆力明显减退。头颅MRI示大脑多发性腔隙性梗死。最可能的诊断是（）
A．精神分裂症
B．血管性痴呆
C．癫痫所致精神障碍
D．阿尔茨海默病
E．抑郁发作
答案：B
解析：多发性腔隙性梗死病史，2年前发病后出现精神症状。
女，20岁。近3个月来觉得同学们在背后议论和讥笑他，老师上课也对他指桑骂槐，在公共汽车上尝尝觉得有人跟踪监视他，不到预定车站就下车，该患者最可能的诊断是()
A．疑病症
B．躁狂症
C．分离（转换）性障碍
D．精神分裂症
E．抑郁发作
答案：D
解析：存在跟踪性评论、被害妄想，见精神分裂的诊断标准。
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