《动力取向心理治疗——支持取向与洞见取向的心理治疗》
第二十章治疗的评估
不论以心理治疗之特殊形式或型态的一般治疗有效性之观点，或以个别治疗师评估对特殊个案的治疗之观点来看，对心理治疗之结果的评估是个极端困难且复杂的问题。有许多不同的研究被完成或正在进行中，以试图提供下列问题的答案:在治疗过程中到底真的发生了什么?其最后的结果是什么?不论治疗是否成功，什么因素该对最终的结果负责?
评估上产生的问题部分起因于在个案身上、在治疗师身上、在治疗情境中以及个案在治疗期间之当刻生活的变迁之许多变数。这些变量大部分在自然的治疗情境中无法以进行实验般地被控制，因而很难以明确的方式来建立它们产生的冲击。在另一方面，当尝试事先去实验地控制或操弄特殊变量时，这对治疗师及治疗过程带来了污染的冲击，而且改变了总体情境。
另一组在评估治疗结果时的问题绕着谁是最能做这样一个评估的这议题打转。在许多方面，治疗师本人是处在一种位置，比其他任何人知道更多有关个案之冲突与困扰的本质、曾经发生过的改变、治疗的过程以及治疗中的各种事件或转换点。治疗师因着其临床与理论的知识也处于一种位置，即比个案知道更多有关其根本改变或冲突解决已发生至何种程度。他也能够将在特殊个案身上之改变的本质与程度，和在治疗其他显现出相似以及相异之冲突或困扰的个案时之一般经验来比较。
不过，治疗师获得资料的管道主要(如非全部的话)是从个案而来，因此籍以建立对治疗之整体冲击之评估基础的一些资料便可能会漏失。举例来说，个案在他与环境互动时的外显行为可能与个案自己所描述的相当地不一致，因此治疗师可能不知道其中的差异。更且，治疗师在评估其治疗努力之结果时会有他自己的偏见问题。这类偏见可能在治疗师对结果做整体评估时，会在任一方面影响他，而且它们也可从影响到治疗师在说明特殊成功或失败之因素时的了解。这类偏见可能是个人的，而涉及治疗师自己做为一治疗师的自我形象，或者它们可能是理论的，并反映出治疗师对特殊思考系统或对治疗过程之了解的执着。
同样地，关于对结果的评估，个案自己经常是个不可信赖的裁判。如果治疗没有完全地实现个案认为应该发生什么事的神奇期望的话，可能导致他低估那些真正已经发生了的改变。如果个案在治疗的结案阶段曾经有充当转移关系阻抗之显现的症状复发，那么他同样可能会低估已经发生的内在结构改变，并且认为治疗是失败的。如果治疗是以症状的缓解来结束，那么个案可能会认为这就是治愈，即使对基本冲突未曾有过任何解决，亦末有任何证据显示结构的重建。有时候个案可能会将某些结果判断为正向的，而治疗师或在其环境中的其他人则可能会视这些结果为持续困扰的显现。当在事实上可能少有或者根本没有改变时，有些个案仍可能觉得自己已经从治疗中获得重大益处的需要.以表明其时间、努力与金钱的投资乃是正当的。在其他时候，个案可能对在治疗过程中导致成功或失败的因素有不完全的了解，而且他的了解经常被扭曲，或被持续的潜意识转移关系力量或其他冲突所影响。个案的评估经常随时间的流逝而有所不同，以致他在真正结案的时候对治疗所做的评估，与一或两年以后比较，可能（在任何一方向)会大不相同。
在个案之现实环境中的其他人在做为改变的判断者方面可能同样地不可信赖，因为他们只能对个案的客观行为做直接观察，而没有任何直接管道得以接近个案的主观改变。而且甚至是个案或治疗师可能视为进步之讯号的一些行为改变，都可能被其亲朋好友认为是个案缺乏进步或退化的情形。
举例来说，一位在治疗之后在家里变得较没有自虐地屈从，反倒是更独断且更直言不讳的个案。她的丈夫感觉“她更难以相处了，而且情况更糟”。一位二十八岁男士，其冲突涉及对母亲之强烈被动依赖关系。他开始要解放自己，要去找出在父母之家庭以外的兴趣，并且与一位女孩建立了有意义的关系，而且最后搬进属于他自己的公寓。他母亲对治疗的反应是:当治疗在初期帮助个案觉得较舒服且较不畏惧时，治疗是成功的，但是治疗的最后结果却将她的儿子带离开她，因此认为治疗使得个案变得更糟。一位三十五岁的男士，呈现出包犄反复与妓女交往的强迫需求之症状，在治疗的过程期间，这症状大大地改善了:他妻子的评价是治疗对他一点好处也没有，她不知道有关妓女这方面的改变，因为自一开始她便对此事一无所知。
这类例子可以无限地倍增，但它们只是指出了在个案环境中的其他人可能同样地有偏见，并且不可被信赖为对一治疗经验之结果做判断。
对治疗结果之另一个可能的判断者是其他检查过个案并评估其结果的治疗师。在一方面，这个人与原本的治疗师做比较时，对于结果会较中立且较无偏见。不过，在他所能由几次的会谈里从个案身上获得的资料方面，特别是有关内在主观经验的部分可能会有先天的限制。在这类会谈情境中，个案想要去坦露自己的动机会和与自己的治疗师会谈时之动机大不相同，而且要与新的检查者建立关系的问题同样会影响检查者可能获得的资料。更且，检查者对已被建立的治疗目标有较少的直接了解，因而在评估是什么重要的治疗因素造成治疗的成功或失败时大概会有困难。更且，检查者只在某个特定时刻会见个案，他在评估个案当刻程度之功能是否可代表与较早期样式相较有重大改变这一点大慨有困难。有关中立的检查者之另一项议题是他的理论取向，以及它是否应该与原本之治疗师的理论取向相同之问题。这问题在比较不同治疗方法(例如分析取向治疗对行为治疗)的有效性方面具有特殊的意义。
理想上，在治疗的评估中，也应该努力去决定任何被观察到之改变的本质与基础，并且明确地陈述导致这些改变的因素或力量。改变是真实且持续的吗?或者它是短暂的?它是立基于洞见和通彻，或者它是立基于转移关系之上?它是立基于认同、否认、置换，或一些其他的潜意识自我机转吗?它是独立于治疗工作之外，而只是因为个案的现实情境改变所产生的结果吗?
隐含在这些问题中的议题是评估在治疗的结案阶段是否比较正确，尤其是在洞见取向治疗中，或者是在更遥远未来的某个时间里(例如数年之后)。以协助个案朝充分且有生产力的个人发展，以及更有能力去处理人生不可避免的变迁和冲突的这个策略观点来看，对这些目标已经被达成至何种程度的充分评估必须等待直到未来成为过去。不过，如果治疗师在一段长时间经过之后，安排对个案做这类评估的话，那么经常会有一种风险，即这类接触可能使得潜伏且未被解决的转移关系反应再度动员，且因而可能不会对个案有最大的治疗益处。
在那些治疗并未成功的个案身上也必须进行研究，以描绘出失败的可能原因。在此连结中，从洞见取向治疗中获得之偶尔的治疗好处会被延后，而且虽然在结案时，改变可能看起来很小，但在接下来的期间仍然可能有大进展。
另一个问题是对个案仅在一小段时间后便中断治疗之情境的评估。在所有其他的复杂性之外，还加上个案在一开始时是否会被适当地评估，以及所进行的治疗是否适当的议题。失败是否单单是个案一人之因素的结果?或者不同的治疗师或不同的治疗模式可能会产生不同的治疗结果?这类问题特别难以精确地回答，因为即使另一位治疗师在治疗上的接续努力仍可能会在某些方面被先前的治疗经验所影响。
这些讨论的主要意思是强调，在治疗情境中有大量的变量无法被实验地控制，但尽管如此，在对治疗结果所做的评估中仍必须被考虑进去。一个充分的评估是包括对从各种不同来源与上述各种观点而获得的资料进行研究，而且在当代一些对心理治疗结果的研究计划中，连续研究已正在进行中。不过，其困难、复杂度与时间和人力的投资都显然是非常庞大的，就如同在这些研究之方法学问题中所描述的。
不过，尽管有这些困难、不准确性和限制，个别治疗师之最终成长与发展仍需要他自己对每一位个案的治疗结果做一个诚实、自我搜寻且具批判性的评价。这不仅应该包话对成功或失败之程度的整体判断，也应该包括其可能导致成功或失败的因素和原因。更且，如果个案的治疗不成功的话，治疗师应该评估并且尝试去考虑其他可能可以做，以避免这类治疗失败的事情。如果结果是部分成功，治疗师应该考虑是否可以籍由其他方法之协助，使治疗甚至更为有效。如果治疗被判断为成功的话，治疗师应该尝试去描绘导致成功的因素，以致这些因素可以更容易地被他用在以后的治疗情境中。
治疗的结果必须总在对于特定个案的最终治疗结果有多么接近最初被设定的，或是在治疗进行中被修定的目标这基础上被评估。因此，没有单一的判断标准可以被用来评估各种心理治疗取向与模式的结果。甚至是在支持取向治疗的案例中，治疗的“成功”可能有不同的意涵。对某位个案而言，成功可能涉及其所呈现症状的完全缓解；而对另一位个案来说，成功可能仅仅是从急性的精神病退化中恢复过来，并稳定在一慢性的精神官能症之程度，且无需住院治疗而已。
在评估支持取向治疗的结果时之主要强调是个案的外显症状与行为的状态。这包括了所呈现出来之主诉已获缓解的程度，以及因着治疗的结果而建立的动力平衡状态之稳定程度。潜意识之结构的人格改变可能已经在对治疗师认同的基础上发生，而且可能被反映在自我与超我功能的修正上。这状况发生的程度，以及它对动力平衡状态之稳定性所可能产生的效果，是有关治疗是否成功的进一步检视标准。
不过，诸如未被探索或未被解决之冲突的持续存在、潜意识自我防卫的持续使用或自我同调的精神官能症性格特征与症状的持续存在等这类事物，不能被视为治疗失败的显现。支持取向治疗的策略并未涉及修正这些过程的企图。
另一方面，在洞见取向治疗中，对结果之评估的主要标准是已经发生在个体人格内之结构改变的程度，以及个体已获得之对其自己心智功能与冲突的了解与洞见上之本质与深度。个案在结案阶段期间会经验到症状或焦虑复发之可能性已在第十七章中被描述过。因此，虽然个案在治疗之结案时的症状状态是个必须被考虑的因素，但它对于评估治疗改变而言是个较不重要的。在治疗即将结束时的症状呈现如同它可能出现在支持取向治疗中的，其本身并非治疗失败的指标。相反地，如果在洞见取向治疗中的个案并没有显现出任何结构改变的证据，或者没有显现出任何对其冲突之来源与本质有所洞见的证据，但是症状却获得缓解的话，那么以其最初目标之观点来看，这样一种结果应被评估为相对地不成功。
必须被评估的结构改变之型态系指自我修正的程度，以及将意识上的功能扩展至先前潜意识的心智生活层面。诸如客体关系的修正、忍受挫折或焦虑的能力，以及有效地与环境互动以维持适应的能力等这类事物也应被包括在内。超我自原始且自动的潜意识反应朝向意识上的自我整合之改变程度，是另一项必须被评估的结构改变之显现。对潜意识驱力及其衍生物之相对强度的改变，以及对于个案朝生殖首位(genitalprimacy)方面已获得的进步应该也有所评估。
换句话说，在洞见取向治疗中，对结果的评估是立基于持久的结构改变在往情绪成熟方向已发生之程度，而这些概念已在第三章中被界定过。不过，如同在第十四章中所描述的，治疗策略可能以获致洞见和结构改变的各种深度和程度为目标。因此，已发生的改变之程度就必须在做为治疗目标之修正程度的尺度上被评估。举例来说，如果治疗的目标是人格的重大重组与重建的话，那么治疗成功的评估所必要之改变程度，将会远比如果最初目标是仅去修正个案潜意识冲突中之较立即或较局部成份的这种表浅洞见取向企图里之改变程度还要来得更大。
举例来说，一位三十七岁的专业男士，接受密集的洞见取向治疗，其意识上的目标为确切地解决重大的人格问题、麻醉剂成瘾和沮丧。这些困扰己推毁其婚姻、破坏其事业，并将他卷入有强烈困扰的第二次婚姻，且使得他与朋友及家人疏离。他经历了渐进的症状改善到一个地步，即在治疗的六个月之后，他便开始了四年内第一次的专业工作，并且从强烈焦虑与沮丧中获得纾解。不过，他变得越来越抗拒进一步的治疗工作，他强调其症状的缓解，以及病前功能的部分获得，而有治疗一年之后，他便停止接触治疗师。从个案主观症状的观点来看，已有显著的改善。不过，他在攻击上的冲突、他的性困扰、他的自虐且不满足的婚姻状态、他自恋的退缩以及他对其潜藏的精神官能抑制，皆保持未曾改变。从最初为个案所设定且维持之目标的观点来说，尽管有正向的症状缓解反应，但治疗仍是相对上的失败。而相反地，如果目标是那些支持取向治疗的目标，那么结果会被认为是成功的。
每位治疗师都必须发展他自己之经验的实体与临床的知识教养，以增进他的治疗能力。关于这一点的一个重要层面是对自己本身、自己与个案的互动，以及治疗过程中的技巧与变迁之持续评价的必要性。这些最后必须从它们对治疗结果之冲击的观点来被判断。治疗师便是以这样的方式来聚积他个人的临床经验。而且他也是在这样的基础上逐渐发展进化他自己个人的治疗型态。
