老年医疗问题是影响老年健康的最主要原因，也是老年照护者在照护老年对象过程中面临的最大挑战。老年人患病不同于成年人，慢性疾病与急性发作常交替出现，对于急性疾病的不当治疗或过度治疗，还会导致机体功能下降、心理和精神损伤，增加了急性期和康复期治疗、照护的复杂性和难度。老化会使老年病表现不典型，在慢病发展阶段或出现急性发作时非特异性的表现增多，甚至有时可能是老年疾病早期或唯一的表现；老年在患病的同时还会合并衰弱、跌倒等老年综合征和老年问题，对康复需求增多，因此在长期照护慢病患者时应根据综合评估的结果制定个性化的照护方案。对于老年医疗问题的照护目标是最大程度保持患有慢病患者的功能和舒适，防止进一步的失能和心理损伤，尽量帮助老年回归到社会生活，提高生活质量。照护者在老年照护对象接受医生专业治疗方案的同时，要帮助照护对象提高自我管理慢病的能力。
第一节衰老带来的老年疾病特点
一、老年慢病的发展阶段
（一）常见老年疾病的分类和发生率
衰老带来的老年机体的变化与老年疾病并不是同一个概念。老年疾病可能由于长期不良的生活方式、器官老化所引起，也可能与遗传因素有关。常见老年疾病的发生率见表11-1-1。
表11-1-1常见老年疾病的发生率
系统
疾病
发生率（%）
心血管系统
高血压
42.5-52.0
冠心病
49.6-65.0
心律失常
32.0-45.0
呼吸系统
慢性支气管炎
43.1-55.3
肺气肿
10.13.15-
肺源性心脏病
0.6-8.0
陈旧性肺结核
18.0-31.3
消化系统
溃疡病
11.3-26.0
慢性胃炎
11.9-33.7
神经系统
脑血管意外
5.6-7.0
震颤麻痹
1.3
内分泌代谢系统
高脂血症
16.4-43.8
糖尿病
20.5-21.3
痛风
0.6-1.5
运动系统
颈椎病
21.0-32.5
其它
白内障
25.3-35.0
耳聋及听力障碍
15.6-63.6
恶性肿瘤
1.7-2.5
--宋岳涛，老年综合评估，中国协和医科大学出版社.年8月第一版p22-23
（二）老年疾病的发展阶段
老年患病一般要经历慢性期、急性期、亚急性和急性后期、长期照护期和生命终末期等几个阶段。
1.慢病期。可能经历半年、几年到几十年，病情会缓慢积累，造成心、脑、肾脏等器官损害，还会引发老年失能、心理损伤等不易被引起重视的问题，对老年的损害更大，引起经济负担增加。
2.急性期。一般持续时间不超过2周，如处理不及时可能导致老年死亡，但有时过度或不恰当的急性期治疗可能在挽救老年生命的同时，又会继发衰弱或老年失能。
3.亚急性期或急性后期。一般持续2-6周。如果在此期间老年未得到良好的康复治疗和护理，会继发老年失能，降低生活质量，并影响老年的远期的预后。
4.长期照护期。在此期间，老年患有多种疾病及同时并发压疮、失能、尿失禁、认知损伤等老年综合征或老年问题的比例显著升高，是目前我国在社区和居家环境中需要照护的主要群体。
5.生命终末期。持续时间一般不超过半年。老人在此期间发生疼痛、多脏器功能衰竭比例更高。照护者面临的主要问题是掌握安宁疗护的知识，帮助老人尽量保持生活质量和生命的尊严；同时照护者自身也会面临体力和心理负担加重的问题，对照护者给予心理和社会支持，帮助照护者自身做好调节也尤为重要。
二、衰老带来的老年医疗问题的特点
(一)慢病、急性疾病关系错综复杂
老年人的慢性疾病与急性疾病关系错综复杂，很难真正绝对分开。急性疾病会产生后遗症，很多情况下治疗急性病会遗留慢病和失能。许多慢性疾病会不时出现急性发作需要住院治疗。
（二）慢病与身体活动能力下降、心理损伤并存
失能（Disability）是由于障碍多导致的日常生活或从事其他复杂活动的能力受限。障碍（Impairment）是指由各种异常所致的躯体结构或功能的改变。
年Verbrugge和Patrick分析了7种慢病疾病，三种非致命（关节炎、视觉受损、听力下降）和四种致命性疾病（缺血性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、恶性肿瘤），发现非致死性疾病对躯体功能的影响超过致死性疾病的影响，但失能和慢病的关系问题普遍未得到重视，因失能获得的健康服务和重视远远少于致死性疾病。例如老人中常患有脑卒中和关节疼痛，它们可以逐渐影响老人躯体功能受损和心理健康，导致整个总体医疗费用的增加。在慢性的照护中应重视给予照护对象良好的社会支持和心理支持，这将有助于减少慢病对老年人带来的全身损害。
（三）随年龄增长，共病逐渐增多
许多老年人由于机体功能下降、脏器和免疫、认知等功能下降，常同时患有二种或二种以上疾病。据Howell报道，65岁医生老年人平均患有7种疾病，最多达25种。多种老年疾病在一个老年人身上同时存在，相互叠加或掩盖病情，诊断和治疗困难。照护中应注意从整体出发给予评估，抓主要矛盾。
（四）老年人的发病表现常不典型
指老年人患病时非特异性表现（如认知改变、体重下降、疲劳、跌倒、头晕）增多，典型表现较少，甚至没有典型表现；此外，同一种疾病在青年人和老年人中的表现可不一致。这两种都情况都增加了对老年人患病进行早期诊断的难度，在照护中要牢记这些不典型表现，早期发现异常，及时报告给专业医护人员。
1.老年人常见的不典型发病表现
1）认知改变许多老年人患有某种疾病时，首先表现出来的不是该疾病相应的器官受损的表现，而可能表现为精神、认知方面的改变。认知状态改变有时甚至可能是严重疾病的唯一表现。包括定向力下降、言语减少或言词混乱、嗜睡、亢奋，或嗜睡与亢奋混合型。如果合并意识障碍，在极短时间内发生，并且由于疾病诱发，可诊断为谵妄。导致老年出现认知改变的原因很多，如感染性疾病（呼吸道、尿道、皮肤）、用药不良反应、酒精中毒或戒断反应、代谢性疾病（电解质失衡，如高钠血症或低钠血症、脱水、低血糖、缺氧）、心血管疾病（如心力衰竭、心肌梗塞）、中枢神经系统疾病（如脑膜炎、脑炎、脑卒中、癫痫）。此外，老年人中尿潴留和粪便嵌塞也可导致认知改变。老年精神病、精神病病抑郁、双向情感障碍、阿尔兹海默症也可伴随有认知的改变。因此，熟悉老年照护对象既往的表现、病史和近期有无更换药物，多进行体温、脉搏、血压及意识的观察对帮助医护人员作出正确诊断、找到病因非常重要。
2）体重下降非特意的体重下降在社区老年的发生率高达15%，常常是疾病并发症或未被诊断的疾病加重的标志。常见三种病因：第一是社会支持缺乏因素，包括贫困、失能、孤独、受虐；第二是精神心理因素，如抑郁、偏执；第三是医疗因素，如认知症、肺部和心脏疾病、肿瘤、药物、感染性疾病、甲状腺功能亢进、糖尿病等。
寻找体重下降原因的第一步是评估老人是否摄入合适的饮食不足。如果发现摄入食物不足，需要进一步评价生理（如恶心、便秘、失能、口腔问题、药物不良因素）、社会心理方面因素（贫困、失能、抑郁等）。可以使用简易营养评估量表（MiniMentalStateExamination）。如果没有饮食摄入不足因素，医院请专业人员排除有关疾病。
3）疲劳疲劳是指疲乏感、体能下降，每天过度的疲劳感并不是衰老的正常过程。引起疲劳的原因分为急性和慢性，慢性原因有血液学/肿瘤学因素（如贫血、癌症或癌症相关治疗）、心脏疾病（如心力衰竭）、肾脏和肝脏疾病、内分泌疾病（如糖尿病）、肺疾病（如睡眠呼吸暂停综合征）。
4）头晕60岁以上老年头晕的发生率超过30%。头晕并非衰老的正常过程，但却可以使临床疾病更困扰老年，且诊断和治疗都较为复杂。大多数头晕本身的原因都是良性，但是头晕常是一些更为严重的临床疾病（如心血管疾病）的标志。心理疾病可能加重老年头晕。头晕还可导致老年跌倒、失能的发生比例增高。
5）跌倒跌倒一般是指突发的、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。根据年国际疾病第10版（ICD-10）分类，跌倒是指由老年人或其它不明健康问题引起跌倒的一种突发事件，而且是一种健康问题并发症或疾病，将称为跌倒倾向（Tendencytofall，R29.6）。跌倒在65岁以上老年中每年的发生率超过三分之一，超过50%的老年人发生过跌倒。三分之二的意外死亡是由于跌倒引起，跌倒也是老年死亡的第五位原因和引起失能的独立危险因素。所有65岁以上老年人都应该评估前一年是否发生过跌倒，因为发生过跌倒是再发跌倒的高危因素。引起跌倒的常见原因有平衡能力下降、心血管疾病（如体位性低血压、心律失常、心肌缺血）、神经系统疾病（如脑卒中、认知功能损伤）、骨骼肌疾病（骨质疏松、骨关节炎、肌无力）、感觉功能下降（听力下降、视力下降）、药物因素（使用降压或抗精神抑郁的药物）、鞋子不合适、居家环境布置不妥当（如路面过滑或不平、照明不足、床具高度和厕所把手不合适）等环境因素。
6)发热发热是感染的典型症状（常见尿路感、肺部感染、皮肤感染、肺炎），原因也可能是恶性肿瘤、风湿性疾病，还可能由于药物不良反应、血肿、甲状腺危象产生。需要注意的是老年人与青年人相比基础体温偏低，国外有文献推荐老年人口腔温度超所37oC即可视为发热。因此在照护老年人时要注意观察体温。
2.老年人不同于青年人的疾病表现
老年人与青年人相比，对疼痛的反应性和敏感性降低，一种疾病的表现容易被其它疾病掩盖，有时在一种疾病发作时首先表笑表现出来的不像年轻人那样典型，而可能是精神、神经方面的变化。因此在一些常见疾病中出现不同于年轻人的非典型表现更为多见（表11-1-2）。
表11-1-2老年人患病的不典型表现
疾病
青年人的典型表现
老年人的不典型表现
反流性食管炎
进餐后反酸，烧心感
进餐后反酸、烧心感，或仅有咽部不适，吞咽困难，慢性咳嗽,声音嘶哑
消化性溃疡疾病
上腹部疼痛
出血，恶心或呕吐，厌食，进食或饮水后可以缓解的腹痛
阑尾炎
转移性右下腹痛，恶心。白细胞升高
腹部僵硬，全腹疼痛，肠鸣音减少，白细胞升高
胆囊炎
右上腹疼痛，墨菲氏征阳性，发热，恶心/呕吐，白细胞升高
白细胞升高，全腹疼痛，发热，恶心/呕吐
心肌梗死
胸骨后疼痛，向左肩或下颌部放射
胸痛，呼吸困难，眩晕，精神状态改变，心力衰竭，乏力
肺炎
发热，咳嗽、寒战，胸膜炎性胸痛
呼吸急促，精神改变，经口进食减少，发热，咳嗽，胸痛
痛风
男性居多，单关节疼痛
病程中无痛，多关节发病
类风湿性关节炎
病程中无痛
急性发病，发热，乏力，体重下降
尿路感染
尿痛，发热
精神改变，头晕，恶心
（五）老年疾病与老年综合征/老年问题与密不可分
老年综合征是指老年人由多种疾病或多种原因所致的同一临床表现或问题的症候群。常见的综合征有调节内环境稳定能力下降、衰弱、跌倒、认知症、尿失禁、谵妄、晕厥、抑郁、疼痛、睡眠障碍、多重用药、老年帕金森综合征和衰弱等。常见老年问题有长期卧床、压疮、便秘、深静脉血栓、肺栓塞、吸入性肺炎、营养不良、肢体残疾、舒缓治疗与长期照料等。年龄越大，同一老年身体所患老年疾病与老年综合征、老年问题互相影响，增加了照护的难度和复杂性，在进行老年医疗照护时应及时评价哪些是老年面临的核心问题，分清主次、综合处理。
1.内环境失衡内环境稳定反应的是正常机体面对外界反应的自身不同调节机制的效应的总和。随年龄增长，老年对外界刺激的内环境稳定调节能力下降。表现为外界温度降低或升高时，机体分别发生体温降低或体温升高、中暑的风险增高；还表现为体位变为直立位、进食后、血容量不足、体内血钠水平过高或过低、血糖水平波动、面对创伤或烧伤等应激反应时，老年人的自身调节能力显著下降，更容易出现认知及失能，发生衰弱、死亡的风险增高。
2.衰弱衰弱指老年人在神经肌肉、代谢及免疫系统方面的生理储备能力是衰退，从而使老年人对抗应激的能力下降。表现为机体脆弱性增加，维持机体稳态的能力下降。新近科学家提出衰弱是提示老化加速的综合征，与衰老的其它表型一样体现的衰老的程度。此外，衰弱还与疾病、失能相关，是许多疾病的前期表现，并可以导致失能。在面临手术的患者中，由于衰弱老年维持机体稳态能力下降，更容易出现手术后并发症，因此在手术前对评估老年的衰弱状态极为重要。对肿瘤进行治疗前要评估机体对治疗的承受程度、身体的储备、恢复能力，还要考虑治疗带来的体重丢失、恶液质等问题；衰弱的慢性肾脏病人较没有衰弱的老人更早需要透析，衰弱在心血管病患者、接受冠状动脉介入治疗和心力衰竭患者中发生率也显著增高，衰弱可增加心脏手术患者术后的并发症和死亡率；糖尿病与衰弱也密切相关。因此在对肿瘤、手术后、心血管病等老制定治疗策略时进行根据衰弱评估结果进行治疗决策非常重要，对于衰弱老人的过度治疗或康复治疗不足，可能导致老人衰弱加重，增加不良预后。对于照护者来说，树立衰弱评估的意识，熟悉衰弱评估的方法，能够在专业人员的帮助下及时发现老人是否具有衰弱表现，尤其对于衰弱的肿瘤、心血管病、手术后、糖尿病老年加强营养、康复、功能锻炼等方面的照护。
3.跌倒根据世界卫生组织报告，跌倒是老年人慢性致残第三大原因，可伴有骨折、软组织和脑部损伤。同时跌倒会严重影响老年的身体功能、导致生活自理能力下降和心理损伤，并可大大增加家庭照护的负担。在老年照护中应熟知跌倒危险的评估，积极采取措施防范老年跌倒。
4.认知症认知症是由于慢性或进行性大脑结构的器质性孙涵引起的高级大脑功能障碍的一组症候群。患者在意识清醒的状态下回出现持久、全面的智能减退，表现为记忆力、计算力、判断力、注意力、抽象思维能力、语言功能减退，情感和行为出现障碍，独立生活、社交和工作能力明显减退或丧失。发病原因包括阿尔兹海默症、帕金森等变性病和非变性病（如血管性痴呆、脑外伤性痴呆等）。
近年来发病率逐渐升高，给家庭、社会带来沉重的负担，是需要进行的老年照护的最广大群体。
5.尿失禁尿失禁是由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍二丧失排尿自控能力，使尿液不自主流出。尿失禁尽管可以发生在各个年龄组，但以老年人、尤其是老年女性的发生较多。尿失禁虽然不是致命性疾病，但是可严重影响患者的身心健康，在我国普遍还认识和评估、干预不足。发病原因有膀胱括约肌功能老化、严重脑动脉硬化导致大脑皮层管制排尿功能下降、膀胱颈括约肌损伤、前列腺增生等。尿失禁并不是衰老的正常表现，许多原因可以控制或避免。如果能在老年照护中积极评估并加上有效的康复训练，尿失禁可以缓解或好转。
6.谵妄谵妄是一种急性脑功能下降状态，以出现意识障碍和认知功能改变为特点，在极短时间内发生（通常几小时或几天），一般在日间波动，通常只持续几天，也可延续几周甚至几个月。老年谵妄是指老年急性意识模糊状态。表现为注意力、感受、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍的短暂性器质性脑综合征。常发生在住院患者中。伴发临床躯体疾病、传染病、中毒性疾病、大脑器质性病变。老年人中原有脑部变性疾病或血管病变、营养不良或肿瘤患者晚期如出现谵妄，常识预后不良的标志。
7.老年抑郁症是以持久情绪低落、沮丧为主要临床表现的心理疾病，多发生于老年期（≥60岁），包括抑郁症、抑郁障碍、抑郁发作等类型。在老年人中发斌比率高、伤残率高、死亡率高，可以导致老人生活质量严重下降，医疗费用支出增加。有脑动脉硬化、脑卒中、甲状腺功能减退、心血管疾病或疼痛，以及使用一些药物都可诱发老年抑郁症。在老年照护中，应尤其重视早期评估和干预。
8.老年失眠症是指因各种原因导致老年人睡眠时间和（或）睡眠质量不足，并影响白天社会功能的一种主观体验。患有神经变性疾病（帕金森综合征、认知症）、不宁腿综合征、心血管疾病和呼吸系统疾病、各种疼痛是引起老年睡眠障碍的原因之一，在进行医疗问题的照护中要重视对睡眠障碍的早期评估和干预措施。
9.疼痛根据国际疼痛学会（IASP，）的定义，疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随现有的或潜在的组织损伤。急性疼痛是疾病的一种症状；慢性疼痛本身是一种疾病，指疼痛持续一个月或超过一半急性病进展，或超过受伤愈合的合理时间。慢性疼痛常与老年骨关节病、骨质疏松、软组织痛、冠心病、高血压、恶性肿瘤等疾病并发，会严重影响老人的生活质量，是致病、致残、致死的主要原因。
10.老年晕厥晕厥是大脑一时缺血、缺氧引起的突然、短暂的一时丧失，可自行恢复，不留后遗症。老年人中发生晕厥比例较高。发病原因主要与服用降压药物、体位性低血压、吞咽性晕厥、咳嗽性晕厥、排尿性晕厥、低血糖性晕厥有关。在老年照护中要注意防范。
11.老年帕金森综合征是指因黑质-纹状体多巴胺能神经元通路的变性引起的震颤、肌强直及动作缓慢等症状，是一种缓慢进展的神经退行性疾病。疾病的有效控制不仅得益于早期诊断、早期治疗。同时积极、有效、合理的帕金森病评估和科学的帕金森病照护、积极促进康复锻炼可以最大程度缓解疾病进展，避免药物不良反应，全面提高患者生活质量。
12.多重用药和药物不良反应显著升高指病人服用5种及以上药物。多重用药还指药物与药物之间的相互作用和产生的副作用。多重药物在老年照护对象中很普遍。不适当的用药实施使用药物容易造成药物不良反应，严重不良用药反应可以引起谵妄、降低老年生活质量，是引起老年人住院甚至死亡的重要因素。因此老年照护中要熟知照护对象的用药及各种药物的不良反应，能够给予初步评估，发现异常及时报告专业医护人员调整用药。
（六）对康复治疗需求增多，伴随的疾病和老年综合征/老年问题与康复治疗互相影响康复是指通过物理疗法、运动疗法、生活训练、技能训练、心理咨询等多种手段，使身体残留功能得到最充分发挥，使病伤残者能力得到最大限度恢复。老年人患有慢病或共病后极易发生功能不全，在慢性进展性疾病的情况下（如骨关节炎、帕金森病）或急性病不能活动后（如急性脑血管病、急性心肌梗塞需要卧床），身体功能常迅速恶化，可极大程度影响了老人的生活质量，甚至增加的住院率和远期死亡率。而有效的康复可以显著改善身体的功能。因此，在患有多种慢病或急性病出院后的老年，尽早开始有效的康复极为重要。
随年龄增长，老年康复的需求增多。但伴随的疾病和状况可烦扰或延迟康复治疗，甚至需要更改治疗方案。例如谵妄、深静脉血栓、抑郁或淡漠。泌尿系感染肺炎、压疮。需要早期注意对老年疾病、综合征的问题的评估和干预。
（七）发病到晚期出现多脏器功能衰竭或多系统功能障碍
老年人发病晚期由于多种疾病共存，可以出现多系统障碍，也可发生多脏器功能受损的风险显著增高。常见由于严重感染、休克、手术、创伤导致两个或两个以上原本功能正常的器官同时或相继发生功能衰竭；也指当一个器官受损后，可能通过缺血、低排出量、毒血症等继发多个器官功能衰竭。老年多系统功能障碍和多器官功能衰竭可以导致老年死亡率显著升高。
（八）对疼痛的反应性和敏感性降低
随年龄增长，老年的机体老化、生理功能衰退，对疼痛的反应性和敏感性下降，出现一些疾患容易被忽视。例如，急性心肌梗死、急腹症在青年人可能分别表现为急性腹痛，老年人可能没有显著疼痛。老年患糖尿病可能因双足皮肤痛温觉感知程度下降，对洗脚时过烫水温或鞋子不合适造成的双足损伤不能及时感知，而更容易出现糖尿病足。
