02精神医学的态度
中立、无欲、无我，就跟躺椅一样，已变成精神分析的几个原则，这些原则区分了精神分析治疗与普通的人际互动，而让被良好带领的病患更能自由联想并检视移情作用。但彼得白克并非处于精神分析作用最佳的疗程中期。不但白先生的治疗目标与此不同，他也不是典型的精神分析对象，但精神分析理论能够让我们更了解白先生。
精神科照会医师立即面对的挑战是运用精神分析原理来聚焦。外科医师可能直来直往地认定白先生的情况是患者作了不理智的抉择，拒绝接受能挽救生命的手术。他们要求“评估病患的理解力”，但即使未表明，他们希望的其实是精神科医师能“讲理”说服病患。
精神科医师与白先生的初次晤谈因而处于行政/法律任务（判定病患是否具有作抉择的理解力）及治疗任务（影响病患作出特定决策）之间的张力。技能良好的照会者应能同时达成这两项任务。这项工作的核心在于开诚布公，让病患与精神科医师都了解会谈的原因及目标。隐身于这开诚布公之下的是在精神分析文献里有长久历史的“中立(neutrality)”这核心观念；它意指分析师与其自我、本我、超我之间维持等距，因而不会试着影响或迫使病患朝向任何特定的方向。尽管中立在精神分析是重要原则，但是“建议（suggestion)”在其他心理治疗及医疗处置上，扮演促进健康的角色。医院运用精神分析概念有些不寻常，但是中立的原则可以协助白先生接受有用而且符合伦理的合理处置，一开始是基于如下想法，即有道德的精神科医师应该避免利用治疗关系来操控病患接受医疗团队认为最好的处置。
精神科医师一开始可以很诚实地解释照会目的是评估病患针对截肢手术作决定的能力。人们易于欣赏真诚。精神科医师第二步需要先将自己的信念暂时搁在一旁，避免成为另一个强迫白先生接受不想要事情的医师。技术上保持中立让精神科医师可以探索病患如何发展成此特殊状况，而非试着改变此状况。当更加了解白先生之后，也许可以运用一些善意的操弄，但在一开始进行理解力评估之时，不应有这类强迫举动。
即使理解力是当下最急待澄清的问题，医师仍可暂缓与理解力直接相关的问题以搜集更完整的病史。白先生处于急性生病期，医院的病服，却戴着纽约消防局的帽子，此外，他曾在这阶层分明的组织中担任过位阶很高的大队长。精神科有趣之处即是有机会认识许多不同类型的人及不同种类的工作，而照会医师晤谈时也需要迅速用一些暂时性推想，而随着更深入了解患者再修正这些推想。
在白先生这个案例，我们很快得知他是一个住在纽约市的传统爱尔兰裔美国人、天主教徒、蓝领阶层家庭的大家长。消防员是人口学中这群人常见的职业，而男性通常较看重体魄以及与家人的联系。这群人口也有相当高的酒精滥用盛行率，而白先生也提及他亲近的人中有人存在着与酒精相关的麻烦。在精神医学机智与诚实同等重要；倘若病患声称他很少喝酒，则可暂缓进一步探索酒精滥用的可能性。但照会医师明智的作法是由其他信息来源探问酒精滥用的信息，因为酒精戒断也可能损害白先生的判断力。可以技巧地询问他的小孩并进行实验室检验，检查有无异常，例如肝脏酵素值及平均红血球体积等的上升。
临床医师可以经由询问白先生的职业来加强彼此的关系。消防员通常热爱他们的工作，与他们重温往事或可拉近彼此的距离。同时他不如意的过去也会让他不愿重提过往，尤其因为他还在哀恸儿子的因公狗职。他可能特别喜欢被称呼“白克队长”，这称呼可明确提示他的成就而让他想起过去美好的时光。
照会医师也应深思消防员典型可见的心理学议题。这些特点包括自力自强（而让白克队长对于成为“依赖他人的瘸子”感到反感），以及针对罪恶感及责任心的强烈感受（因此失去妻子与儿子造成深陷忧郁之中）。消防员另一常见的特性是合并身体勇气(physicalcourage)及具适应性的否认（adaptivedenial)，这让他们处在强烈身体危险时能有效率地运作，这或许让白先生相对而言不在乎死亡，尤其若存活的代价是依赖他人与持续的罪恶感。
尽管这样的一般性描述大致符合消防员，但与精神科病患晤谈之时，仍需超越刻板印象以更特定地了解病患。双方的互动可以感受像是自在的聊天，尤其若精神科医师的目的是为了自身针对病患的兴趣及好奇。精神分析师必须谨慎避免只为了满足自己即运用治疗性介入；这概念称为节制（abstinence)原则。但白先生与大多数病患一样，在与看来对会谈乐在其中的医师谈话时，更可能进行有意义的互动。
由于时间有限，加上白先生的病情以及他目前对会谈兴趣薄弱，使得了解他的任务相当棘手。这些限制考验着其它精神分析的原则。其中之一是匿名（anonymity)原则，意指精神分析师抗拒自我揭露个人事务与感受的自然倾向，以让病患有最大的自由幻想空间。但不属于精神分析治疗的病患通常不了解此观念。如果治疗目标包括病患诚实地自我揭露以及快速建立治疗同盟，则可以接受医师揭露一些自身的想法、经验及感受，甚至推荐这么作。精神科医师在作这类自我揭露时，可以指出病患当下正经验的大部分属正常，也能为白先生示范某种看待问题的方式。但同时医师不应期待白先生看待其内在世界时与典型治疗者的想法相同；许多病患相信行为及个人责任比感受还要重要，这样的哲学信念应被尊重。
最后一个相关的精神分析概念是反讽（irony)，意指精神分析师能透过不同角度来审视感受、记忆，或经验的能力。反讽受到精神分析师的重视，但消防员却不如此。根据作者在事件后在纽约消防局工作的经验，学习到消防员不喜欢耍小聪明的晤谈方式，也不希望治疗者用反讽的方式防卫性避开治疗师心中的不舒服。消防员需要看来真正关心他们的“真实的人”。在白先生这案例，他正面对成功漫长人生的尽头，但已失去他挚爱的妻子、小孩，及事业。如果他接受截肢手术，他蒋遭受的不止是永久行动不便，还会失去身体的重要部分，这损失可能会诱发他自恋及阉割的恐惧。精神科医师与白先生会谈时不应只询问一连串认知的问题，而应明了整个情况的严重程度，体认白队长正实行他自认最好的方式，并试着实际运用精神分析的核心概念来了解他。
03忧郁症及内科疾病
主要的外科团队要精神科医师回答一个单纯的问题：白先生是否有足够理解力来拒绝可挽救其性命的手术？当精神科医师更看清楚罪恶感及无望感已损害了白先生作决定的能力，也影响了他的生活质量，很自然就扩展了照会的范围而将精神科的诊断及治疗包含在内。
主要的诊断议题在于白先生是否有重郁病。他有许多忧郁症的症状，包括心情低落、罪恶感、精神运动性变迟滞、自尊心下降、有死亡及自杀意念，还有睡眠、食欲、精力，及专注力的困难。第一印象中，他符合dsm重郁发作的症状准则。
身体抱怨及精神科抱怨之间常有重叠，这使得在内科疾病患者中诊断忧郁症的任务更为复杂。例如白先生的缺乏食欲、疲累，及失眠，可以反映了忧郁症，但它们也常见于住院病患。症状归属(symptomattribution)的问题已让有些精神科医师主张应将可归因于共病的内科疾患之症状排除。他们建议强调罪恶感、自杀，及无望感等认知—情感的症状，以取代身体抱怨。若白先生的失眠是因为脚痛或同病房室友的吵杂，则将失眠排除于忧郁症的诊断准则之外即很合宜。但有时将症状包含于诊断准则仍属适切。例如一项针对曾经心肌梗塞而有忧郁心情的个案所作的研究，发现在其它症状不足而无法诊断为忧郁症的患者中，很少发生持续心情低落与持续失去兴趣及喜乐感。
有些病患在住院期间看来心情低落、焦虑，及有人格障碍，但出院后即回复正常的心理状态。因此单次横断面的观点常常不正确，尤其若缺乏长时程的评估。例如，白先生的忧郁看来已延续了十多年，并在失去妻子、儿子、及工作之后恶化。看起来有可能他已发展成慢性重郁病，即使他的内科状况稳定下来，他的心情似乎不太可能恢复正常的情感状态。
忧郁性疾患虽然常见，但不是每个内科疾病的病患都会出现。尽管有些医师倾向于合理化忧郁症是内科疾病的附属物（如：“当然他会忧郁啦——他的腿必须截肢呢”），其实大多数内科疾病患者没有严重的低落心情。各方估计的盛行率出入很大，但在有冠状动脉疾病、中风、癌症、艾滋病，及糖尿病等常见严重内科疾病的患者中，忧郁症的盛行率约10%?40%，病情越严重则盛行率也越高。像脑中风、阿兹海默病、帕金森氏病，及肌萎缩性脊髓侧索硬化症等神经科疾病，则伴随特别高的次发性忧郁症发生率。有些恶性肿瘤（例如胰脏癌）广为人知与忧郁症有关联，但关联强度尚不明确。应特别评估白先生有无与忧郁症直接有关的内科状况，包括甲状腺功能低下症(hypothyroidism)及痴呆。
尽管白先生的内科问题可能已使其忧郁症恶化，他的忧郁症也可能造成他的内科问题。例如忧郁症会增加冠状动脉疾病的危险，而对于有心脏病的患者，有忧郁症会伴随增加心脏病再发及死亡的危险达三倍。在中风后及糖尿病的族群也观察到类似的相关性。过去有忧郁症病史、目前有忧郁症、以及目前有内科疾病，已证实同时符合此三项的患者伴随的死亡率高于只有内科疾病的患者。这些不良的身体状况预后，与神经内分泌及自主神经系统的输出、血小板功能、发炎反应及细胞激素（cytokine)活化、及药物顺从性等病患行为之异常都有关。
虽然白先生可能迅速从其忧郁症恢复，但若未治疗，他很有可能会终其一生持续忧郁。一个针对新诊断为冠状动脉疾病患者的观察研究，发现八成有重郁病的个案在12个月后的追踪中其忧郁症状仍持续。治疗则可伴随增加症状缓解的可能性。一个研究针对急性冠状动脉症候群患者尝试给予抗忧郁治疗，发现当次发作的症状严重程度、当次忧郁发作的初发是在急性内科疾病发作之前，及病史有忧郁症发作等，都预测抗忧郁剂（sertraline)更可能比安慰剂有疗效。虽然数据有限，现有数据仍指出忧郁症会导致痛苦，使内科疾病的预后恶化，这都不算正常或典型。因此值得试行抗忧郁治疗。
针对有内科疾病的忧郁病患进行心理治疗，在身心医学的文献中名声卓著已久，一开始是运用心理动力学的方式透过患者对疾病的经验来了解与支持患者；还包括建构心理动力取向的生命史等特殊技巧，针对临终病患进行意义取向心理治疗，心理动力取向的知情理解能力咨商，以及包括教育性、行为性，及团体支持性等介入。但这些处置很少曾有过有控制组的严谨研究。已证实人际取向心理治疗(IPT)能纡解常发生于兼有忧郁症及内科疾病的患者之角色转换(参见本章之师针对白先生有关IPT的讨论）。例如针对忧郁症伴随艾滋病或产前与产后忧郁症的患者给予IPT的研究，显示中等程度的预后改善。与此类似，针对冠状动脉疾病患者认知行为治疗也能改善其忧郁症。药物治疗很有用，但一般性药物副作用及常见的药物动力学议题与药物交互作用都让人头痛不已。电痉挛治疗或其他脑部刺激技术用于难治型患者可以挽救性命。
精神科治疗是否可以改善有内科疾病的忧郁患者之发病率及死亡率，目前还不明确。截至目前为止最大规模的一个研究是针对心肌梗塞后的病患，认知治疗无法减少心肌梗塞再发或死亡的比率，而sertaline可能有帮助但尚未确立。但临床经验支持若忧郁症得到成功治疗，有内科疾病的患者会感觉比较好，功能也会提升，也更能参与他们的内科治疗。因此针对白先生，改善他的心情或许能让他接受挽救生命的治疗及重建对人生的兴趣。
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