自杀的精神动力学
虽然许多精神疾病最后都可能以自杀的悲剧收场，一般说来，和自杀关连性最高的还是情感性疾患，因此这个议题在本章讨论。在正式开始动力观点的探讨之前，我们必须先了解，决定自杀这个行为的因素有很多，横跨了生物与心理两大层面。心理治疗实务中所点滴累积的精神动力观点，就病因学上来说，或许是神经化学因素的次发现象，因此除了心理治疗取向的尝试，各种生物性的治疗方法也要积极运用，因为对许多个案来说，仅仅只有心理治疗恐怕是不够的。在一个比较疗效的研究里，单只接受心理治疗的忧郁症患者，其治疗反应率低到只有16%，反之同时接受药物治疗和电痉挛治疗的患者，结果分别是83%与86%，拯救个案的性命远比死抱着单一的治疗取向、维护理论的纯正性要来得重要。
不论是自杀的行为或意念，都和人类各种思想、行为一般，遵循多元决定论(见第一章)的原则。自杀的动机非常复杂而多元，而且往往模糊难辨，因此临床工作者必须要仔细倾听每个个案所说的话，特别留意其中的移情－反移情发展，最后才能推敲出埋藏其中的动力内涵。
佛洛伊德对自杀所作的精神动力诠释与他忧郁症的理论息息相关。他假定，自我只有在把自己当作客体的情况下才能够杀死自己，所以他假设自杀是一种被置换的谋杀——也就是说，意图毁灭内在客体的欲望被导引向自身。稍晚发展出结构模式之后，他修正原有的理论，认为自杀是残虐超我对自我的加害。卡尔·梅宁哲对于自杀的看法则比较复杂，他认为自杀行动的背后至少有三个欲望作为动机，分别是想要杀人、想要被杀以及想要死的希冀，其中杀人的欲望并不只是针对内在客体而己，过去的临床经验一再证实，自杀往往是为了摧毁存活者的生活，对很多个案来说，自杀是唯一能够满足复仇欲望的手段，例如个案的配偶就经常沦为复仇的“标靶”。
在自杀个案的客体关系中，残酷的虐待者与被凌虐的受害者是不断重复上演的戏码，就如同前面提过I小姐的例子一样，内在客体不断地进行迫害，使个案陷入惨境；反过来说，假使个案认同了这个加害者，他便可能转而折磨身边的每一个人。在某些案例里，个案可能会以为这出戏码的结局唯有透过自杀而臣服于加害者。曾经有人把这样的内在客体比喻为“隐身的创子手”。
在某些案例身上，攻击性在自杀动机中所扮演的角色未必那样显著。费尼切尔曾经提出，自杀可能是为了要实现团圆(reunion)的欲望，个案可能满怀欣喜地想要和失落的所爱奇迹般地重逢，或者是要和那个慈爱的超我形象作自恋式的融合(narcissisticunion)；客体的失落往往是自杀背后的原因，许多个案都透露出对失落客体的依赖与怀念。从某个角度来说，自杀也可以是一种退行性欲望，希冀与失落的母体重聚。年由钟斯教士所带领、发生于圭亚那的集体自杀事件中［发生于年“人民教堂”教派的教徒集体自杀与谋杀事件，共有人死亡，钟斯为此教派之宗教领袖］，他开枪击中自己头部之前吐出的最后几个字便是“妈妈……妈妈……”。自杀行为时常包含病态性的哀悼，特别是在自杀行为发生在亲密他者的忌日时。研究已经证实自杀行为与父母亲忌日间的关联具有统计上的意义。当一个人的自尊与自我统整性都必须要依恃与失落客体之间的依附关系时，除了自杀，恐怕也没有第二条路可以恢复自我的统整。
J小姐是一位二十四岁的精神病性忧郁症患者。两年前她的双胞胎哥哥自杀身亡，这件事情之后，她便镇日萎顿在家，老是想着要自杀，她的精神病症状显示出对哥哥的认同，甚至到了把自己当作男人、改叫自己哥哥名字的地步。尽管接受过抗忧郁药、锂盐和电痉挛治疗，情况仍旧没有改善，最后她在哥哥的忌日当天自杀了。
评估患者的自杀危险性时，我们必须把这些精神动力的主题放在其他自杀危险因子的脉络中一起考虑。在一项收案数达人的追踪研究中发现，把自杀的预测因子区分为短期与长期两组是很有帮助的。他们发现有七个因子可以用来预测一年内的自杀危险性，分别是：恐慌发作、精神焦虑、严重丧失乐趣与兴趣、酒精滥用、专注力下降、失眠以及忧郁情绪的困扰，比方说很快速地由焦虑转为忧郁，再从焦虑转为愤怒等；长期的预测因子则有：无望感、自杀意念、自杀意图以及过去的自杀史。许多研究都发现无望感是一个很好的预测因子，甚至比忧郁与否的预测力还要好，这里指的无望感可能和一种顽固僵化的自我评价有关，尽管一再失望，也无法转变。如果一个人无法达到对自我的严格期望，无望感便随之而生，自杀也许就成为唯一的出路。艾瑞堤曾经提过类似的说法，如果个案没有办法改变支配自己的观点，或者改变自己对支配性他者的期待，自杀的危险性便会升高；同理，如果个案的自杀意念是自我协调一致的，换句话说，他可能觉得自杀没什么不好，甚至早已放弃与自杀意念挣扎或抵抗的时候，此时的危险性也会升高。
要从动力精神医学的观点来探讨自杀，临床工作者必须了解促发事件的本质、意识与无意识中的动机，以及其他原先便存在的心理变项。过去已经有研究者使用投射心理测验区辨出四种不同类型的自我功能与内在客体关系，来作为预测自杀危险性的参考，其中自杀危险性最高者的特征包括：一、无法扬弃被哺育的幼儿期冀望，同时又无法直接了当地表达出依赖的需求，因而产生自我矛盾；二、对死亡抱持当真但又矛盾的心态；三、过高的自我期待；四、对于情绪的过度控制，尤其是攻击性。尽管上述模型比较适用于男性个案，但对攻击性采取过度控制的态度这一点，仍旧可以帮忙辨别出有高度自杀危险的女性，而非只是作势意味。上面这些测验的结果告诉我们，有些原先就已经存在的、倾向于自杀的心理结构，比某个特定自杀行为背后林林总总的动机要来得有一致性。
治疗上的考虑
研究发现
精神分析或动力学派的心理治疗在研究上会遇到很多独特的挑战，比方说该怎么界定动力取向的范围、如何对治疗技巧进行标准化等，此外，治疗时间的开放性、治疗往往旷日废时、以及选择适当的对照组等，使得这方面研究的进行更加困难。也因为如此，和认知行为治疗或人际关系心理治疗比起来，这部分的研究在数量上要少得多。
尽管困难重重，这部分的研究还是方兴未艾。早期的研究往往将短期的动力取向治疗当作对照组，用来认可他种治疗取向的效力，近期有一些严谨控制的研究发现，动力取向和其他取向的心理治疗比起来丝毫不落下风。以一项忧郁个案的研究为例，这些个案都负责照顾家中的老年人，他们被随机分派给两种不同的治疗方式，分别是短期的动力取向治疗与认知行为治疗，经过了二十次治疗之后，71%的个案在临床上不再忧郁，两组个案的结果并没有显著差异。
英国的第二阶段雪菲尔心理治疗计划也得到类似的结果。这个研究采取随机分派对照研究的设计，名忧郁症患者分别被分派接受八或十六次的精神动力－人际互动取向(psychodynamic-interpersonal)心理治疗或认知行为治疗，结果发现这两种治疗方式一样有效，效果发挥的速度也相当。轻度或中度的忧郁症个案接受八或十六次治疗的结果都差不多，但比较严重的患者如果接受十六次治疗，不论采取哪一种治疗取向，结果都比八次的治疗要来得明显有帮助。一年后的追踪发现，不论是就当时的结果还是就成效的维持上来说，这两种治疗取向都没有明显差异。然而，较长时间的治疗似乎有较佳的长期疗效，尤其是接受精神动力－人际互动取向的心理治疗的这一组。
在另外一个随机分派对照研究里，巴克汉等人针对一群程度未达忧郁症诊断标准的患者，给予超短期的认知行为治疗或精神动力－人际互动取向治疗，他设计了一种特殊的“二加一模式”，亦即先间隔一周作两次长度为一小时的治疗，三个月后再作一次一小时的治疗。研究发现两种取向的结果并没有显著差异，唯一不同的是在一年后的追踪里，接受认知行为治疗的这一组其贝克忧郁量表的分数表现显著为佳。
有个随机分派对照研究是将动力取向的治疗与仅给予一般性的照护作比较，对象是一群英国的服毒自杀未遂患者，结果在六个月后所作的追踪中发现，和对照组比起来，动力取向治疗可以减低个案的自杀意念与自杀行为。最近还有一个针对产后忧郁症的心理治疗研究，它以一般性的照护为对照组，比较了非指导性的咨商(non-direct1vecounseling)、认知行为治疗以及动力取向治疗这三种治疗方式。四个半月之后，三种治疗取向在爱丁堡产后忧郁症量表上的分数下降幅度相当，不过若以DSM-Ⅲ-R的结构性临床会谈作为评判标准，只有动力取向治疗在减低忧郁症的比例上明显优于对照组。
最近有一个比较短期动力取向治疗与认知行为治疗的后设分析，其中的忧郁症是以DSM-Ⅲ作为诊断标准，这个研究只收集治疗次数多于十三次、参与个案数超过20人的研究来分析，结果发现无论在忧郁症状、一般的精神症状、社会功能、个案自己报告的进步或复发率等方面，两种取向并没有明显的差异，作者因而下了这样的结论，认为这两种治疗方式在忧郁症的疗效上旗鼓相当。
另一个针对老年忧郁症的回顾性研究也指出，动力取向的治疗和比不提供任何治疗来得有效，和其他取向的心理治疗相较下，成效也不相上下。这篇文章同时强调，现今老年忧郁症相关研究很缺乏，有必要进行这部分的研究，另一篇对老年忧郁症患者进行药物与心理疗法的后设分析研究也认同这样的观点。
有一个最新的研究采取了混合效果/效力(effecriveness/efficacy)的研究模型，研究主题同样是忧郁症的动力取向心理治疗，并强调在自然情境下进行治疗，参与的个案总共有21人，诊断包括了重郁症、未明示忧郁症、轻郁症以及适应障碍合并忧郁情绪等，治疗的间隔为每周或每两周一次。和先前的研究不同的是，这项研究并没有排除合并其他疾病的患者，此外治疗的时间长短也不预先固定，而是由治疗者、个案以及治疗的进展来决定。最后所有个案至少都接受了九次治疗，平均的治疗次数则是三十次，治疗时间则平均为期七个月之久，最后的结果测量包括DSM-IV中与忧郁和整体精神状况相关的症状列表，以及关系、社会、职业功能上的评比，评分方式包括临床工作者以及个案自评两个部分。结果发现在全部的功能评比项目中都有统计上显著的改善，其中最有趣的发现莫过于治疗技巧与忧郁症状改善之间的正向关联。同时，将治疗的重点放在情绪与情感的表达上似乎是最重要的。研究者承认这个研究受限于样本数太少和症状程度轻重不等，尽管如此，这仍是第一个在自然情境中探讨成效的研究。
晚近的研究已经开始探讨合并心理治疗与药物治疗的成效。一项荷兰的研究发现，位门诊忧郁症患者被随机分派接受六个月的药物治疗或合并两种治疗，药物治疗组一开始使用fluoxetine(注：隶属SSRI)，如果个案没有办法忍受副作用或效果不彰，再换成amiuyptyline(注：一种TCA)或moclobemide(注：新一代MAOI)；合并治疗组则在药物之外再加上十六次的动力取向支持性心理治疗。在治疗的第八、十六、二十四周所作的测量都发现，合并治疗组在成效上明显较佳，六个月之后，药物治疗组中有40%的患者已经自行停药，合并治疗组则只有22%自行停药。研究进行到第二十四周时，药物治疗组有40.7%的治疗成功率，合并治疗组则有将近60%的治疗成功率。由此可知，合并心理治疗与药物治疗可以提高患者的遵嘱性，减少他们自行停药或中止治疗的机会，因此极有可能复原。
瑞士的伯南等人的研究也同样证实了合并药物与心理治疗对忧郁症的优越性，他们将74名患者随机分为单独使用clomipramine(注：属TCA)或合并c1omipramine与动力取向心理治疗两组，前者也接受与后者的心理治疗约略等量的支持性照护。经过十个礼拜的急性门诊治疗，两组个案均有进步，但接受合并治疗者在治疗成功率和工作适应上的表现都比较好，整体的功能较佳，住院比例也比较低。此外，这个研究也肯定了短期动力取向治疗在成本效益上的优越性，由于可以减少请假休息的天数与住院天数，合并治疗组平均每个人可以省下美元，这笔钱和心理治疗的花费比起来算是相当划算。
过去也曾有研究探讨过短期动力取向治疗的效益。在一项收集了名非精神病性(non-psychotic)个案的研究中，收案的对象都是在精神科专科医师那里接受六个月以上的一般性治疗。成效依旧不彰者，其中有75.5%的人罹患的是忧郁症，这些个案被随机分配给每周一次、一共八次的精神动力－人际互动取向心理治疗，或是作为对照组的一般精神科治疗。六个月之后，前者在社会功能与处理心理压力的能力上的进步显著地优于对照组，这些人对于医疗资源的使用率也显著下降，这些省下来的钱刚好可以填补接受心理治疗的额外费用。
目前在忧郁症的长期动力取向心理治疗或是精神分析方面，还没有任何随机分派对照研究，但是大多数的临床工作者都知道，有一群个案需要这样的治疗。布莱特等人重新分析了美国国家精神健康研究院忧郁症治疗研究合作计划的资料后发现，有些极度追求完美、对自己很严苛的患者(亦即前述的内射型忧郁症)，对研究中所提供的四种治疗，包括十六周的认知治疗、十六周的人际关系治疗、十六周的imipramine合并一般的临床处置，以及十六周给予安慰剂加上临床处置，反应均欠佳。另外两个自然情境中的追踪研究也显示，面对这一类的个案，如果短期心理治疗没有用，长期的动力取向治疗可能会有帮助。就诊断上来说，这些个案可能很多都有强迫或自恋的性格特质，而这些完美主义者也同样是自杀的高危险群，因此投资更多的时间、精力与资源似乎是合理的。当然这些论点仍属假设，有待进一步的研究来确认。
治疗原则
躁症
除非躁症的症状已经获得药物控制，否则患者很难从动力取向的心理治疗中得到什么帮助。在此治疗的重点在于预防复发，注重药物的遵嘱性和病识感的建立等问题。这类个案有几个经常出现的精神动力主题，像是患者经常会否认自己有病，认为躁症症状是某部分真实自我的表现，并对此争执不休。此外，众所皆知，躁郁症患者缺乏病识感是众所皆知的，有个研究收集了28个住院接受治疗的躁症个案，测量入院与出院时的病识感，结果发现即使其余的症状都已经改善，甚至完全消失，患者往往还是没什么病识感。
与否认有关的精神动力主题还包括分裂或心灵内在的断裂(psychicdisconrinuity)。许多躁郁症患者在情绪回稳之后，仍然不肯承认先前经历过躁期，他们常常只是轻描淡写地说，那些行为只是没有好好照顾自己的后果罢了，绝对不会再有下一次。透过分裂的防卫机制，与躁症相关的自体表征与情绪恢复后的自体之间被切断关联，而这种断裂对个案本身来说往往不成问题，困扰的反倒是身边的家人和治疗者。因此，治疗者必须要试着去拼凑这些自体的片断，把它们重新拼合成一块完整的人生叙事，这种情况下给予持续药物治疗的建议才更具说服力。有些时候预先录下患者在躁症期间的表现(必须征得患者的同意)，躁期过后再播给他看，对于说服患者也有很大的帮助。
如果从克莱恩学派的观点来看，处理躁郁症个案时最基本的动力主题可能是要去促进哀悼(mourning)的进行。事实上，早期失去双亲，特别是母亲，早已被证实和躁郁症有很强的关联性。五岁以前失去母亲的孩子日后得到躁郁症的比例比一般的孩子要高出四倍之多，也有研究指出孩童时期的身体创伤与成年后的躁症有关。很有可能这种否认攻击性的需求可以在生命的早期找到根源，由于感受到外来的攻击性与威胁，个案发展出各种自我膨胀的躁式防卫机制来否认这些危险，也因为如此，躁症过去之后，个案有可能突然意识到自己的毁灭性，并进而对躁症期间带给他人的伤害感到罪疚。治疗师必须要慎选时机介入，帮助个案统合内在自体与客体表征中的爱与攻击性，倘若个案继续把自己的两面分裂开来，尽管可以避免一时的痛苦，忧郁性的焦虑却无法获得解决。克莱恩曾经提到，受到威胁与攻击的感觉退去之后，躁式防卫也就不再那么必要，因此治疗的另外一个目标是帮助个案内化新的客体关系，在新的关系里，善与爱要凌驾于恶意与恨意之上。
在一项针对61名躁郁症患者所作的两年追踪研究里，复发与否无法以锂盐浓度的改变或药物的遵嘱性来解释，反而是压力事件与复发有比较明显的关联性。据此研究者建议，在压力产生时提供心理上的帮忙对于预防复发非常重要。动力观点的精神科医师除了给予药物之外，还必须要留意特定压力源对个案生活的重要意义为何。
锂盐或其他种类的情绪稳定剂对个案来说，可能会具有某些特殊意义。对一部分的患者来说，药物夺走了他们躁症时享受到的那种与自我协调一致的愉悦感；对于有家族病史，甚至曾有家人在发病期间自杀身亡的个案来说，药物可能会勾起这些往事的回忆。杰米森曾经描述自己与躁郁症拉锯的痛苦，并且认为心理治疗给予她很大的帮助，使她能够持续用药，同时明了自己对于遵嘱服药的恐惧，透过心理治疗，她领悟到自己对于用药更深层的恐惧，“事实上，在表象深处，我偷偷地害怕着，万一我乖乖吃药却还是发病了，该怎么办呢?因此只要我不吃药，我最害怕的事也就不会发生了。”
尽管药物治疗的重要性不容忽视，然而长期来说，药物预防复发的效果仍然有限。在一项研究里，只有四成左右的锂盐服用者在五年的追踪里没有再复发过。此外，工作上的不顺利和家庭纷争也是很常见的问题，因为如此，心理治疗的目标必须要更广泛，而不只是局限在确保遵嘱性，确认压力源、促进家庭功能，以及处理疾病对患者和周遭他人的影响也都同样重要。米克罗维兹等人在一项设计严谨的研究中指出，给予家人若干心理卫教，可以促进患者的服药持续度及逐渐复原后的症状调适。
萨曼曾经大力疾呼合并药物与心理治疗来处理躁郁症的重要性。建立良好的治疗关系往往是治疗不可或缺的第一步，这必须透治疗性的探索、同理和给予卫教来达成，而不是双方争辩不休。用一张表把情绪的变化记录下来往往很有帮助。在治疗的过程中，移情关系从过度理想化一下子掉到贬抑治疗师是很常见的，治疗师在面对挫折与愤怒时，必须要小心处理，以避免自己的反移情见诸行动。
身为患者之一的杰米森也肯定合并药物与心理治疗的必要性，“尽管是那样地难以言喻，心理治疗的确具有疗效，透过治疗，可以对混乱赋予意义，控制那些骇人的想法和感觉，恢复控制感与希望，使我有可能从这磨难中学得一些什么……没有一种药物可以帮忙我解决不想吃药的问题，同样地，再怎么多的心理治疗也不可能单靠它来避免再一次的发作，我需要它们一起合作来帮忙我。”
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