精神疾病之人格障碍
一、人格障碍综述
人格障碍又称为病态人格或异常人格,是指人格的畸形发展，形成了一种特有的、明显的、偏离所处的社会文化背景，及多数人认可的认知行为模式。人格特征的偏离对环境适应不良，明显干扰了其社会和职业功能，导致此人不能保持和谐的人际关系和难以适应社会生活。病态人格原是广义的概念，泛指所有类型的人格不正常，后来一些学者发现病态人格的最初定义，符合现今称谓的反社会人格，从而又出现了病态人格的狭义的概念，专指反社会人格，提出以人格障碍(personalitydisorders)代替广义的病态人格。
人格障碍（personalitydisorder）是指明显偏离正常且根深蒂固的行为方式，具有适应不良的性质，其人格在内容上、质上或整个人格方面异常，由于这个原因，病人遭受痛苦和/或使他人遭受痛苦，或给个人或社会带来不良影响。人格的异常妨碍了他们的情感和意志活动，破坏了其行为的目的性和统一性，给人以与众不同的特异感觉，在待人接物方面表现尤为突出。人格障碍通常开始于童年、青少年或成年早期，并一直持续到成年乃至终生。部分人格障碍患者在成年后有所缓和。
人格障碍可能是精神疾病发生的素质因素之一。在临床上可见某种类型的人格障碍与某种精神疾病关系较为密切，如精神分裂症患者很多在病前就有分裂性人格的表现，偏执性人格容易发展成为偏执性精神障碍。人格障碍也可影响精神疾病对治疗的反应。
人格障碍与人格改变不能混为一谈。人格改变是获得性的，是指一个人原本人格正常，而在严重或持久的应激、严重的精神障碍及脑部疾病或损伤之后发生，随着疾病痊愈和境遇改善，有可能恢复或部分恢复。人格障碍没有明确的起病时间，始于童年或青少年且持续终生。人格改变的参照物是病前人格；而人格障碍主要的评判标准来自于社会、心理的一般准则。
对于人格障碍和疾病的区分并不总是容易做到，区别的关键是不正常行为持续的时间，如果一个人原来行为正常，后来在生活的某一阶段出现异常，就可以认为是疾病，如果其行为由幼年起一直不正常，则说明是人格障碍，如果行为隐渐发生改变（偏执性精神障碍）则不容易区分。
关于人格障碍的概念，过去曾有人认为人格障碍时精神病的轻症表现，与神经症是同一反应过程，但近年研究不支持以上见解，认为“人格障碍”是“行为的根深蒂固的适应不良类型”，在少年阶段或更早阶段即可发现，并贯穿整个生命过程。
二、人格障碍发病机制
人格障碍显然是异源性的集合体，各类型具有共同的病原因素，现仅对总的发病机制叙述如下：
1.遗传因素人格或个性心理特性的某些方面是受遗传影响的，Shields()的单卵双生儿研究指出，出生后即分开养育的双生儿人格测验记分与在一起生长的相似，可为佐证，另外精神分裂症谱系研究结果表明，此症寄养子直系亲属中分裂型人格障碍患病率明显高于对照组寄养子直系亲属(10.5%对1.5%)，偏执型人格障碍患病率也明显高于对照组(3.8%对0.7%)。
2.体型Kretschmer()创立体型与气质相关学说，但他的结论来自对人格的主观判断，没有实际意义，Sheldon等()应用较准确的测量方法和现代统计技术，他们的研究虽有改进，但并未得出体型与人格间的相关性。
3.精神生物学因素人格的生物学研究建立在客观诊断标准和定式检查基础上的研究，业已使得人格障碍的评定可信性明显增加。按照认知，情感，冲动控制和焦虑调节等四维度，人格障碍可分为4类(Siever等，)，分别与精神疾病相连，从而形成谱系概念：
①认知/知觉障碍与精神分裂症和古怪类型人格障碍(分裂型)相连;
②冲动控制不良和表演类型(边缘型，反社会型)人格障碍有关;
③情感不稳定与重性情感性障碍和另一些表演类型(边缘型，表演型)人格障碍呈谱性相关;
④焦虑/抑郁(指焦虑时伴发行为抑制)则与焦虑性障碍和焦虑类型(回避型)人格障碍联结。
4.认知/知觉结构障碍该障碍在精神疾病表现为思维障碍，精神症状和社会隔绝，认知控制的轻微障碍往往以古怪，特殊言语，社会脱离等形式出现，认知/知觉结构是反映一个人对进入的刺激领悟和注意，并根据自己过去经验予以信息加工，适当选择反应的能力，分裂型人格障碍和精神分裂症即属于此维谱带的两极，注意/信息过程的测验显示二者有类似的障碍(Kendler等，)，眼球运动功能障碍不仅见于慢性精神分裂症患者及其亲属(Holzman等，)，亦出现于分裂型人格障碍患者(Siever等，)，且多与分裂型人格的缺陷症状相关，分裂型人格，精神分裂症患者和其亲属均可发现视或听注意的损害，如倒行掩盖试验，持续操作试验，感觉闸门试验等，结果均与缺陷症状一致，在精神分裂症和分裂型人格的血和脑脊液中，多巴胺的代谢产物HVA均增加。
5.冲动性/攻击损害冲动控制不良以延缓或抑制动作的能力减低为特征，反映在精神疾病：如间歇性爆发障碍，病理性赌博或偷窃狂;如为持久和严重的易于冲动素质，则表现为破坏性行为和反社会行为，如边缘型和反社会型人格障碍，Claridge()发现社会病态患者皮质抑制功能和警觉能力减低，脑电图有较多慢波，镇静阈降低，心理生理研究发现，冲动型和社会病态患者对运动反应的抑制能力减低，交感神经反应减弱，皮肤电反应快速的习惯化形成(Hare，)，动物实验研究表明，5-羟色胺能系统介导行为抑制，5-羟色胺能系统损毁，导致制止惩戒行为能力减低，类似的发现还见于自杀未遂者(Asberg等，)，暴力和攻击行为(Brown等，)人格障碍患者，边缘型人格障碍患者对5-羟色胺能释放剂芬氟拉明(fenfluramine)的催乳素反应减低，提示这类人的5-羟色胺能功能减低(Coccaro等，)，加强5-羟色胺能功能的药物，可改善或减轻犯罪的攻击动作和自杀行为(Meyendorff等，;Sheard等，)，人格障碍患者去甲肾上腺素(NE)能功能亢进，除其代谢物水平升高外，对NE能激动剂：可乐定(氯压定)的生长激素反应也增大(Coccaro，)，已知NE系统介导对环境的警觉和定向作用，加强NE能活动，可以增加外向攻击性，当NE能活动增强与5-HT能活动减低伴发时，攻击易发生(Hodge等，)。
6.情感不稳定这类情况以心绪调节和强度的改变为特征，情感性障碍表现为持久和内源性心绪障碍，非常短暂与环境有关的情感波动则见于边缘型人格障碍。情感不稳定是边缘型人格障碍的主要特征，许多这类患者后来发展成抑郁状态(Silverman等，;Zanarini等，;Links等，)，在边缘型人格障碍患者的亲属中，情感不稳定型人格的发生率较高(Silverman等，)，生物学研究资料提示，情感性障碍与情绪不稳定型或边缘型人格有关，二者均示REM潜时缩短和潜时多变;对毒蕈碱激动剂槟榔碱(arecoline)的反应为进一步REM潜时缩短(Nurnberger等，;Bell等，);DST试验示脱抑制;NE能系统反应过强(Suhulz等，)。
7.焦虑/抑制在预期不愉快的后果时，出现恐惧和自主神经警戒阈值减低，往往伴有行为抑制，焦虑障碍，强迫仪式或恐惧和回避组人格障碍具有上述特征，回避组人格障碍与精神疾病联系在一起的研究较少，一些研究结果表明，焦虑/抑制人群显示皮质和交感神经警觉水平较高，镇静阈值低和对新刺激的习惯化减低(Claridge，;Gray，;Kagon，)。
总之，精神生物学研究是沿着一些人格障碍与一些精神疾病相关的方法发展的，关于人格障碍与精神疾病间的关系目前尚在探讨，存在如下意见：
①一定人格特征增加一些精神疾病的易感性并诱发之;
②一些人格特征是一些精神疾病的潜隐表现或为其残留;
③人格特征和临床综合征来自尚未明了的，但却是共同享有的素质背景和环境影响;
④人格障碍和临床综合征的同时出现纯属于偶合，二者间并无病因连接。
8.心理社会因素众所周知，家庭养育可影响正常人格的发展，但这些影响在不正常人格的构型上究竟起多大作用?以及不正常人格构型的本质是什么?目前仍了解不多，儿童时期的不合理教养可导致人格的病态发展，儿童大脑有较大的可塑性，一些性格倾向经过正常的教育可以纠正，如听之任之，发展下去可出现不正常人格，家庭环境亦至关重要，凡父母不睦，经常争吵，甚至分居或离异，会对孩子人格发展带来不良影响，父母对孩子的教育方式也是影响人格正常发展的因素，粗暴凶狠，放纵溺爱和过分苛求都不利于人格的形成和发展。
三、人格障碍的临床表现
1.共同临床特征人格障碍的特征，国内资料将其归纳为：
(1)早年开始，一般在青春期开始，男性可以更早表现。
(2)严重的人格缺陷，人格严重偏离正常，不协调，且性格的某些特征过分发展。
(3)人格偏离的牢固性一旦形成后不改变，矫正困难，预后不良，但到40～50岁以后可渐趋缓解。
(4)对人格缺陷缺乏自知力，不能从过去生活经验中吸取教训。
(5)行为的目的和动机不明确，行为大多受情感冲动，偶然动机所驱使，缺乏目的性，计划性和完整性。
(6)适应不良，自己感到痛苦又贻害于周围。
（注：编辑器内容有限，关于人格障碍的临床分型，我们以后在逐个介绍）
四、人格障碍的诊断
（一）中国精神疾病分类方案与诊断标准中对人格障碍的诊断标准
①症状标准：至少符合下述中的3项：
A.患者有特殊的行为模式，这种行为模式通常表现在多方面，如情感，警觉性，感知和思维方式等，有明显与众不同的态度和行为。
B.患者具有的特殊的行为模式是长期的，持续性的，不限于精神疾病发作期。
C.患者的特殊行为模式具有普遍性，使患者社交适应不良。
②严重程度标准：需符合下述2项之一：
A.患者的社交或职业功能明显受损。
B.患者主观上感到痛苦。
③病程标准：开始于童年，青少年或成年早期，现年18岁以上。
④排除标准：人格障碍不是躯体或精神疾病或精神刺激因素所引起。
（二）ICD-10关于人格障碍的研究用标准概括介绍
（1）个人的特征性和持久的行为模式明显偏离文化规范，伴随认知（如感知和解释事物的态度和方式）、情感、冲动控制、欲望满足、与人相处的方式等领域中一种以上发生偏离；
（2）这种偏离广泛存在，行为难以矫正，以及在大多情境中社会适应不良或功能障碍；有个人痛苦或对他人有不利影响；
（3）这种偏离稳定而长期存在，通常开始于儿童晚期或青春期；偏离的行为不是因为其他精神障碍所致；
（4）偏离行为不是因为脑损伤、疾病或功能障碍；
（三）DSM-IV关于人格障碍的一般标准
（1）明显偏离了患者所在文化所应有的持久的内心体验和行为类型，表现为下列2方面以上：
①认知（即对自我、他人和事件的感知和解释方式）
②情感（即：情绪反应的范围、强度、脆弱性、和适合性）；
③人际关系；
④冲动控制。
所谓与文化期望不一致，是用于强调某些行为从亚洲文化角度看是异常的，而从另一种文化角度看可能是正常的。
（2）这种持久的类型是不可变的，并且涉及个人和社交场合的很多方面。
仅限于个人生活一个领域的不适应行为模式，不可能是由于人格障碍所致。人格障碍涉及到大多数社会情境中特征性的日常行为方式。
（3）这种持久的类型导致临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损。
这里既可以是内心痛苦也可为功能损害，某些不适应的人格特质仅涉及到轻微损害，但有严重内心痛苦，而另一些则表现为本人不在乎，但能导致严重的社会功能损害。
（4）这种类型在长时间内是相当稳定不变的，至少可以追溯到青少年或早期成年时。
换言之，DSM-IV标准不承认成年开始的人格障碍，至少必须始于青少年或成年早期，ICD-10更加严格，表明他们“总是出现在儿童或青少年时期”；行为模式具有稳定性，而不是发作性，对于年轻人如果他们不适应的行为开始于18岁，则应谨慎使用人格障碍的诊断，在短时期内的不适应行为模式可能是反映情境性或不久会消失的发育期反应。
（5）这种行为类型不可能归于其他精神障碍的表现或后果。
（6）这种行为类型并非由于某种物质（例如某种滥用药物，治疗药品），或一般躯体情况（例如颅脑外伤）所致之直接生理性效应。
五、鉴别诊断
（一）与人格改变的鉴别
某些情况下，在成年期人格也可发生严重持久的改变，这有别于应激或疾病所致的暂时性行为改变。导致这种持久改变的情形如：
（1）脑损伤或脑器质性病变；
（2）严重精神疾患，尤其是精神分裂症；
（3）特别严重的应激性经历，如被劫持为人质或受尽折磨的囚犯。
在ICD-10中，脑器质性疾病所致人格改变被划分在器质性精神障碍（F00），包含了一类由脑疾病、损伤或功能障碍所致的人格和行为障碍。例如脑炎或头部损伤所致的人格改变。DSM-Ⅳ将这一状况诊断为全身疾病所致人格改变。
在ICD-10中，列于以上的其他两种人格改变形式划分于成年人人格和行为障碍的部分（F60）。要诊断精神疾病后的持久人格改变，人格的改变必须持续至少2年，与所患疾病有明确关系，且在病前没有出现。此种情况下的个体可能表现出依赖、被动和苛求，或者由于（非妄想性）坚信发生变迁、遭到诋毁而表现为社会退缩和社会隔离。ICD的作者强调这种改变必须是可根据患者在疾病中的体验、其过去的态度、适应性以及生活处境而能够被理解的。然而普遍的认为精神分裂症可直接或间接地改变人格。
在ICD-10中，灾难性经历后的持久人格改变也必须持续至少2年。这种应激性体验必须是极端强烈的，例如，灾祸、随时面临被杀可能的长久监禁、恐怖活动的受害者、饱受折磨或被关押于集中营。这一类个体多有敌视、易激惹、多疑、社会退缩、空虚感、无望、离群索居和紧张不安。在应激性经历之前并不具有这些特征，尽管这种情况可见于创伤后应激障碍，二者之间是有区别的。
（二）与神经症的鉴别
在欧洲，特别是德国和联合王国的精神病学家，认为人格障碍与神经症间有着密切的联系，他们强调“诊断为神经症的人，我们完全可以找到病态人格的特征，而在病态人格的人，也可发现神经症的特征，”“神经症的症状和病态人格的行为都可认为一种反应，一方面取决于素质的倾向，另一方面取决于环境中压力”;“从理论上无法把所谓病态人格与所谓神经症人格区分开来”，Tolle()指出“人格障碍可表现出大量的神经症性反应，许多神经症病人也具有人格障碍，在人格障碍与神经症之间没有一个截然分明的界线”，所谓“神经症人格”是来自心理分析理论，霍妮认为神经症患者是指那些行为，情感，心态，思维方式都不正常的人，他们在剧烈的竞争中充满焦虑以及为对抗焦虑而建立起来的防御机制，这就是神经症人格，Jasper认为神经症症状是不正常人格的人对应激所发生的反应，即在寻常情况仅表现为行为(人格)不正常，而在遭遇应激时发生神经症反应，表现神经症症状，“性格神经症”是指那些与神经症病因相似的人格，其患者可以没有神经症症状，Freud推测决定人格发展过程的因素，就是神经症发生的原因，Kolb()指出每一种神经症都有其独特的性格结构，这种性格结构通常称之为性格神经症，目前认为，人格障碍与神经症间关系虽然密切，即人格障碍有助于神经症的发生，神经症也有助于人格障碍的形成，而且二者共患的机会较高，但在本质上二者属于不同的疾病范畴，人格障碍和神经症的区别在于大多数神经症是在人格已形成才发展起来的，即具有病程特点，而人格障碍是由早年即开始的持续一生的，神经症病人适应环境能力尚好，而人格障碍则有明显社会适应障碍，临床上可见癔症与表演型人格障碍，强迫性神经症与强迫型人格障碍并存。
（三）与躁郁症鉴别
轻型躁郁症可以主要表现易激动，好挑剔，惹是生非，与人争执，爱管闲事，无理取闹，攻击或侵犯周围等行为障碍，如果既往史不详，有时可能被误诊为人格障碍，躁郁症轻型或不典型的病例虽然可能有类似人格障碍的表现，但仔细观察可发现情感高涨，兴奋性强，言语增多等症状，结合病程及既往性格特征不难区别。
（四）与精神分裂症鉴别
精神分裂症早期或缓解不全病例易与人格障碍混淆，需注意鉴别，精神分裂症早期可表现为人格和行为改变，如劳动纪律松弛，情绪不稳定，易与人争吵，对家人态度恶劣，责任心差，学习和工作效率下降等，Hoch和Donaif()曾提出“假性病态人格型精神分裂症”的概念，临床特征为反复发生与社会要求不相适应的越轨行为，如犯罪或性变态等，这些早期或假性病态人格型病例如果仔细检查，可发现不适当的情感和行为以及不固定的妄想观念。
精神分裂症缓解不全可遗留人格缺陷，如缺乏既往精神病史(或表现轻症未被注意)则区别往往比较困难，可结合既往个性特征及家族史等加以诊断，精神分裂症缓解不全的病例，除表现人格改变外，情感，思维，意志等方面也有障碍，他们往往缺乏自发性和自然性，这是人格障碍所具备的。
轻型或处于静止状态的偏执型精神分裂症，可误诊为偏执型人格障碍，但后者主要表现在过分敏感的基础上对日常事物和人际关系的误解，从而产生一定的牵连观念，但一般不发生幻觉，妄想，可与精神分裂症进行区别。
总而言之，人格障碍是“行为的根深蒂固的适应不良类型”，在少年阶段或更早阶段即可发现，并贯穿整个生命过程。应激或疾病导致的人格改变都有相对明确的起病界限。
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