神经生物学的发现
早期和父母或照护者的创伤性互动经验所带来的后果之一是，边缘性病患可能会保有一种持续的过度警觉，因为他们需要持续不断地监测环境，以寻找可能在对他们有不良意图的人。神经生物学的发现确认了这种发展创伤的后果。里内等研究39位接受合并dexamethasone/CRH试验的女性BPD病患，并以11位健康者作为对照组。病患中，有24位女性曾经历持续的儿童虐待，另外的位则没有这种经验。作者发现，相较于未曾受虐者，曾遭受持续虐待的BPD患者在接受Dexamethasone/CRH刺激时，明显地有更为显著的促肾上腺皮质激素(ACTH)及皮质醇(cortisol)反应。他们结论道，曾遭受持续儿童虐待的经验，和ACTH分泌的过度反应性相关。其研究结果显示，这种生理状态的过度反应性，和某一亚群的边缘性病患有关，但却非所有的边缘性病患皆是如此。持续性的儿童虐待，似乎会增加CRH受体的敏感度。
关于HPA轴过度反应性的知识，可以切合我们对BPD内在客体关系模式的理解。我们知道，创造内在客体关系的过程，是藉由建立自体表征、客体表征以及连结这两者的情感等三部分而完成。因此我们可以推断，焦虑及过度警觉的情感状态，会被连结到被视为迫害者的他者，以及被视为受害者的自体(图15-1)。
杏仁核的功能之一，是增加警觉度，并帮助个体去评估新的情境或模糊情境之潜在变化。一个功能性磁共振造影研究，比较六位女性BPD患者和六位女性对照组间的差异，发现边缘性患者两侧的杏仁核，都比对照组呈现更高的活化程度。研究者结论道，边缘性患者的知觉皮质可能是经由杏仁核所调控，而导致患者对与情绪相关之环境刺激产生更高的注意力。
有两个研究分别探索边缘性患者对标准面部表情的反应和对照组有何差异。在其中一个研究中，受试者接受关于情绪的面部表情刺激时，相较于正常对照组，边缘性患者在左侧杏仁核显著地出现更高的活化程度；而更重要的是，比起对照组，边缘性患者更容易把负面特质加诸在中性面部表情上：没有表情的脸被认为是具有威胁性、不可信赖的，也可能是正在图谋一些恶毒计划。过度活化的杏仁核，可能使个体于在面对相对而言正向、亲切的情绪表现时，变得过度警觉且过度反应。这种对中性面部表情的误解，很明显地和边缘性患者在进行心理治疗时，所呈现的移情性误解有关。
使用磁共振造影技术进行的研究显示，比起对照组，BPD患者海马体及杏仁核的体积均较为缩小。虽然许多研究都显示，创伤经验可能造成海马体的体积缩小，但早期创伤经验和杏仁核体积降低的确切关系仍不明朗。在两个研究中，亦发现，患者的额叶及视额叶体积也有减少。这些发现提供了一个可能的解释：前额叶抑制性控制能力的减弱，可能造成杏仁核的过度活化(见图15-2)。
艾斯特等人的fMRI研究显示了非常有趣的结果：左侧视额叶的体积，显著和杏仁核体积相关。海马体体积的减少，可能和边缘性患者的此种障碍有关：患者难以评估当下关系和过往关系之间的相似性，也难以从过往关系的相关经验当中学习。
“分离焦虑”以及“被遗弃”两者对于BPD患者的重要地位，也经由正子断层扫描(PET)加以研究。舒马等人以20位有童年性虐待史的女性为研究样本，探究当她们分别聆听描述中性事件和个人被遗弃事件的记述时，其脑部血流的变化情形，并比较BPD患者及非患者之间的差别。研究结果指出，BPD患者之内侧前额叶皮质及背外侧前额叶皮质的功能失调，包括前扣带、左颞叶以及视觉关联皮质等处均显示有功能缺损。当BPD女性回溯其被遗弃的个人记忆时，其呈现活化增加的脑区，和文献中与母猴分离后的恒河猴活化增加的脑区雷同。因此，研究者假设，与母亲分离相关之压力所活化的脑区，和这些病患的童年被遗弃记忆被唤起时所活化的脑区相同。由于内侧前额叶皮质通往杏仁核的连结是抑制性的连结，所以它可扮演削减恐惧反应的角色；因此，另一个可能性即是，上述的模式正反映出患者无法关闭杏仁核产生负向情绪。
分裂机转的神经学基础也已被提出。早期创伤可能会促进大脑半球侧化，因而阻碍左右两半球间的整合。研究者针对十位有儿童期创伤史的个案及十位未有此类经历之配对对照组个案，在他们回溯一个中性记忆，按着再回溯一个创伤记忆时，测量其听觉诱发电位之衰减情形，用以代表其大脑半球的活性。当受虐待者在回想中性记忆时使用左大脑半球，而在回想令人恐惧的回忆时则使用右大脑半球；相对地，对照组个案不论回想何种记忆，都等量地同时使用左右两半球。这种大脑左右半球无法整合的表现，可能正反映出BPD患者使用分裂作为主要防卫机制的情形。
影像学研究显示，“心智化”涉及数个不同的脑部结构同时一起作用。多数此类研究都要求受试者进行一些需要去了解他人内在世界的心智活动。举例来说，卡拉莒等人要求13位健康志愿受试者尝试将心比心，并且去感知他人的心智状态，做法是假设偶遇一位坐在公园长椅上哭泣的陌生人，去描述这位陌生人的经验。研究者提及，这种能力对于进行精神动力式心理治疗来说是必须的。如同其他研究的发现，当受试者尝试去感知他人的心智状态时，其内侧额叶区域会被活化。此外，其中一个最重要的研究结果是，在进行此类心智活动时，最大的活化发生在右侧小脑。如同费瑞斯及费瑞斯所建议的，此研究之作者亦认为，应当将“心智理论”系统或网络视为广泛分布且由互动性的结点所构成，而这些结点可能散布在内侧额叶区域、上颞叶沟、下额叶区域，以及小脑。
许多和BPD相关的神经生物学因子似乎都与创伤有关，然而，其中有些因素亦可能和遗传、产前或产后的影响有关。关于病因学的研究一致显示，并非所有边缘性患者都曾经历创伤或疏于照管，因此，一定有许多病因同时存在。BPD的遗传学研究不多，不过，唯一依照DSM-IV诊断准则所进行的双胞胎研究显示，遗传因素确有其角色，对于BPD来说，同卵双胞胎的罹病一致率为35%，而异卵双胞胎仅7%。把重点放在一些具有遗传性的特质(例如情绪调节不良)，比起试图算出某种特定人格疾患的遗传率，或许来得更为适当。边缘性患者是异质性的，这代表BPD受到多种遗传面向影响，而可能产生不同的表现型。
克罗宁哲等人发展出一个关于人格的精神生物学模型，其中包括四个气质向度以及三个特质向度。在此模型中，人格约有50%由气质构成，此部分受遗传因素影响很大；另外50%则由特质所造成，大部分由环境因素所决定(图15-3)。
气质的四个向度包括一、猎奇性，其特性为遇到新奇事物时展现高度的探索性活动，冲动地作决定，对情境讯息与回馈反应过度，很快失去耐性，以及主动逃避挫折等；二、避害性，包括对未来的悲观式焦虑，逃避行为(像是对不确定性感到恐惧，或是对陌生人觉得害羞等)，以及很快感到疲累等；三、依偿性，特性为多愁善感，社交依附，依赖他人的赞许认可等；四、持续性，也就是虽然面对挫折与疲累，仍然能坚忍不懈的能力。
三种关于特质的向度，则由家庭及社会的影响、心灵内在的幻想、创伤经验，以及环境中的压力源等形塑而成。自我指导性包括为自己的选择负责而非怪罪别人，接纳自己，灵活应变，以及能确认生活目标及目的。合作性是关于客体关联性的测量，表现为同理心、助他性、同情心，以及社交接纳性等。自我超越性是指个体的灵性接纳，认同超越自我的事物，以及追求利他行为等。
克罗宁哲等人发现，特质向度里的自我指导性及合作性两者，对于人格疾患的诊断而言非常重要。事实上，低程度的自我指导性及合作性，和所有类别的人格疾患均有相关。另一方面，某些气质在特定类型的人格疾患较为明显。克罗宁哲和其同事报告道，BPD患者的特性在于他们同时具有高度的猎奇性及避害牲。换句话说，边缘性患者不仅冲动而愤怒，也是极端焦虑的。
克罗宁哲的模型认为，某些环境因子会活化遗传－生物体质，而创造出结合低自我指导性以及低合作性的特质，同时又伴有合并高避害性和高猎奇性这两者的气质。费格罗和席尔克提出一个相关模型，创伤的效应与血清素系统失调的潜藏体质这两者产生交互作用。他们的假说部分奠基于一些观察，显示边缘性患者体内血清素系统的活性明显较低。由于血清素对行为有抑制效果，因此，边缘性患者的冲动特性，一部分可能和这种血清素活性的改变有关。这种因血清素浓度较低所导致的易感性增加，若再加上创伤的影响(它会造成皮质醇和儿茶酚胺浓度的变化)就更糟了。过分敏感的正肾上腺素系统除了有部分和气质相关，部分也和创伤经验所造成的过度反应性有关，会导致自我毁灭的行为，例如为了减轻低落和痛苦等情绪的自残行为。
关于BPD生物学基础的进一步证据，来自某些研究显示出患者具有神经认知的缺损。安德洛尼斯发现，不少边缘性患者有神经学障碍的软性征候，包括注意力缺失/过动症的病史、学习问题、较差的冲动控制，以及品行疾患等。关于神经心理学缺损的研究显示，边缘性患者明显具有较多此类缺损，但有些障碍很轻微，只有在和配对的健康对照组比较时才会突显出来。至少有一个研究也发现，和对照组相比，BPD患者在被诊断前有显著较高比例曾发生头部外伤。
这些累积的数据显示，BPD具有多种病因。及扎那里尼和法兰肯博格提出三个相互关联的因子。第一个因子是具创伤性、混乱的家庭环境，包括过长的早期分离经验、疏于照管、家庭中的情感不和谐、对孩子的感觉及需求不敏感，以及各种不同程度的创伤等。第二个因子是具有生物学基础的易感气质。第三个因子则是诱发事件，诸如试图发展亲密关系、搬离家庭、遭受强暴时，或是其他的创伤事件等，这些事件任一种都可以扮演催化剂的角色，产生边缘性人格的症状。某些具有遗传基础的气质，会增加负面生活事件发生的可能性，因此在BPD的发生过程中，基因和环境因素两者不断持续地交互作用。因此，有一种论点是认为每个边缘性病患都有其独特的发病路径，牵涉到不同程度的上述因子。
精神动力理论中有些对立的论点，可能是反映了不同的发展经验以及不同族群的边缘性患者。举例来说，如阿德勒所描述的，曾经历儿童期失落事件或曾被疏于照管的患者，可能无法发展出一个护持－抚慰性的内射物。以及齐维格－法兰克和派瑞斯的研究指出另有一些患者在儿童期被双亲过分控制，而可能出现如马斯特森及瑞斯里或是克恩伯格所描述的，关于被遗弃的忧虑。含对照组的研究也发现，边缘性精神病理和分离－个体化的议题间，有高度的相关性。
治疗
虽然目前为止尚未有研究使用随机分派对照试验的设计，来比较单独使用心理治疗与并用心理治疗及药物治疗两者对边缘性患者的疗效，然而对于大多数边缘性病患来说，合并疗法已经是标准的治疗方式。的确，美国精神医学会发行的《边缘性人格疾患治疗准则》中，亦建议同时使用心理治疗及药物治疗，方为适当的治疗处置方式。
药物治疗
药物已逐渐成为BPD患者标准治疗处置的一部分。其疗效可能来自于改变基本气质、处理人格疾患的特定症状，或是治疗合并的第一轴诊断等。实务上来说，一个良好的治疗通则，就是以BPD之某项特定目标症状为治疗目标，并且一次尝试一种药物，以仔细评估此种药物是否能改善该症状。临床工作者总是可能因为对患者产生反移情的恼怒，而落入过度处方的危险，因而同时试用多种药物，以致无法评估每种药物本身的疗效。选择性血清素再吸收抑制剂(SSRI)愈来愈普遍地被用作第一线用药。四个不同的双盲安慰剂对照试验都证实，SSRl对边缘性或是其他严重人格疾患患者，具有某些程度的疗效。这种药物似乎对于降低愤怒、冲动－攻击行为(特别是言语攻击)，以及快速情绪转换或情感变化程度，特别具有效果。有些病患需要接受高达每天80毫克的fluoxetine才有效果，有些个案则似乎接受一般治疗忧郁症的剂量(每天20至40毫克)，即可改善症状。
使用SSRI可以降低“情感噪音”，像是强烈的愤怒、高警醒的焦虑、或是烦躁心情等(这些状况会使病患无法反思其内在世界和他人的内在经验)，而能促进心理治疗的进行。也有愈来愈多证据显示，SSRI能够刺激神经再生(特别是在海马体)，而改善语言陈述性记忆。此外，SSRI可籍由减少促肾上腺皮质素释放因子(CRF)的过度分泌，而降低HPA轴的过度活性。
里内等人以30位女性边缘性患者为样本，研究fluvoxamine对HPA轴的影响。这些患者接受合并dexamethasone及CRH(DEX/CRH)的试验，该试验分别在接受每天毫克fluvoxamine治疗之前及之后进行。受试者中有17位曾经历持续的儿童期虐待，另外13位则无受虐史。六周及十二周的fluvoxamine治疗，都和接受DEX/CRH试验时显著减低的ACTH及皮质醇反应有关；而其降低的幅度，则与是否有持续性的儿童期受虐史直接相关，但无关乎是否存在共病的创伤后压力疾患或重郁症。研究者结论道，fluvoxamine能够在具有童年持续受虐史的BPD患者身上，降低HPA轴的过度反应性。
降低HPA轴的过度反应性，可能直接影响患者反思的能力。如上文所述，过度警醒及焦虑的情感状态，和患者把他人知觉为可能具恶意或迫害性的个体、把自身知觉为受害者这种特定的客体关系组合有关。在被威吓的状患中，个体只能直觉反应，但无法清晰地思考。利用SSRI来降低过度反应性，能够促发思考及反省。除却了使用SSRl治疗前那种强烈的情感状态，患者就更容易去考虑到治疗者的其他动机，也更能反思自己的内在状态。因此，患者开始能够将治疗者视为一个可以帮助自已的人，而不是迫害者。同样地，当患者的过度警醒降低时，治疗师以心理治疗的观点来进行思考的能力，也就比较不容易被消磨掉。当治疗师处于防卫状态时，会只想着防卫自己，而忽略掉心理治疗工作的进行。
有些BPD患者对SSRI没有反应，因此索罗夫发展了数种可能的流程，建议临床工作者使用其他药物来处理此情形。索罗夫的流程是依据目标症状群而决定：情感失调症状、冲动－行为症状，以及认知－知觉症状。对于情感失调症状来说，若某一种SSRI看来无效时，可以考虑转换至nefazodone、venlafaxie，或是同时作用于多种神经传导物质系统的其他SSRI。若愤怒是个问题，可以考虑加入低剂量的单种抗精神病药；若焦虑是主要的障碍，那么使用clonazepam或许有效。应该要避免使用alprazolam，因为已发现它在BPD患者身上会造成去抑制现象，而可能因此导致暴力或自我伤害的行为。单胺氧化酶抑制剂或是锂盐可以当成治疗情感失调症状的最后手段；然而，这两种药物都有令人困扰的副作用，因此对于以服药遵嘱性不佳或滥用药物而闻名的患者，临床工作者在处方此类药物时需要仔细衡量风险及利弊得失。这些处方药物的策略摘要整理于表15-5。
当边缘性患者主要之目标症状位在冲动－行为领域时，SSRl仍然是第一线药物。在此类别中，除了低剂量抗精神病药、锂盐或单胺氧化酶抑制剂之外，临床工作者也可以考虑使用carbamazepine及divalproex：这两种药物都经过双盲安慰剂对照试验证实，可以降低冲动之爆发。对于具有自残和/或酒精滥用情形的病患，值得尝试使用naltrexone治疗。
倘若认知－知觉症状，例如多疑意念或是自我感丧失等，特别令人困扰，使用低剂量的传统抗精神病药，已被证实可帮助处理这些近乎精神病性的思考内容。虽然文献中大部分随机对照试验都把重点放在传统抗精神病药的效果，但已经有愈来愈多的证据显示，某些非典型抗精神病药(例如olanzapine及clozapine)也可能有效。事实上，最近的一个研究显示，合并olanzapine和fluoxetine的疗效较单独使用自fluoxetine为佳。SSRI对于一些认知困扰也可能具有疗效。
若要提供边缘性患者适当的治疗，就需要积极使用药物来治疗第一轴的疾病。多数BPD患者同时合并患有第一轴疾患。情感疾患在BPD患者极为普遍。在调查许多关于共病性的回顾研究后，阿德森估计在第二轴诊断为BPD的患者中，有50%在第一轴有忧郁症之诊断，且有70%被诊断为轻郁情感疾患。共病双极性情感疾患的患者则少得多；然而，由于BPD的情感易于变化、不稳定，患者有时会被误诊为第二型双极性情感疾患，尽管BPD患者实际上并没有典型的持续情感高亢或低落时期，且其内在的混乱往往是源自对人际失望的反应。BPD患者之中，大约25%至35%会滥用酒精或其他物质，而约30%可以被诊断为患有创伤后压力疾患。
