产后精神病的报告并不鲜见；该病发病突然，据估计每名产妇中约有1~2名罹患该病。另一方面，妊娠早期精神病的报告则相对较少见。
MartaA.Balinska医生报告了一例病例：一名产妇首次妊娠流产后出现精神病性症状，6个月后再次怀孕，此次妊娠期间精神及躯体状况均急剧恶化，导致终止妊娠。病例发表于7月1日的PsychiatricTimes。
上述病例看似平淡无奇，但却隐藏着一个疑问：患者第二次妊娠时的精神病是上一次产后精神病的延续，还是一次独立的产前精神病发作？另外，这一病例是否蕴含更多的临床启示？
病例
C女士，40岁，初产妇。患者6个月前曾早期流产（妊娠4~5周），后出现严重焦虑及精神病样症状，其间曾就诊于3名精神科医生及1名妇科医生，使用氯硝西泮治疗焦虑症状。此后数次，患者一旦自感怀孕，即骤停所有药物，导致治疗方案屡次变化。本次妊娠4~5周时诉极度焦虑、恐慌，存在妄想、抑郁及强烈自杀观念症状。既往存在长期神经性厌食及抑郁史。
基于患者本次的表现，使用苯二氮?类药物改善其焦虑症状，但由于胎儿风险而停用。鉴于C女士整体状况不佳，精神科医生建议其卧床静养。10天后，患者从乡下返回城中居所，症状显著恶化，伴有严重便秘、失眠（每晚睡眠1~2小时）及剧烈晨吐，体重大幅下降。C女士相信，自己的躯体及精神状况已难以将妊娠坚持到底，进而出现暴力性自杀观念（产后精神病常见），不能进食进水，极度虚弱至无法站立行走。曾在流产前的一次咨询中昏倒。第10周时终止妊娠。
终止妊娠后，C女士胃肠道症状消失（此前至少5周未排便），并接受氟西汀、氯硝西泮、奥氮平联合治疗；其BMI及睡眠改善，但其整体精神状况仍在稳步恶化，对终止妊娠感到强烈的悲痛与内疚。
……
两年后，在数次幻视及幻听发作后，C女士最终被诊断为双相障碍Ⅱ型，很好地解释了之前妊娠期间及流产后的严重症状。一名双相障碍专家基于C女士针对其长期症状的描述（包括对抗抑郁药治疗无应答）做出了以上诊断。
值得一提的是，第一次妊娠结束及第二次妊娠期间，C女士并未接受针对双相障碍的筛查。
讨论
双相障碍可影响妊娠后期或产后精神状况，但症状恶化也可发生于妊娠早期（前三个月）；双相障碍女性患者于妊娠期出现精神症状的风险高于其他精神障碍。精神分裂症同样是一个重要的危险因素，但患者发生产后精神病的风险低于双相障碍患者。
进食障碍也与双相障碍密切相关。尽管原因不明，但有神经性厌食病史的女性更倾向于采取流产手段。终止妊娠的女性中，多达40%曾至少经历一次性虐待/躯体虐待；此外，进食障碍与性虐待史之间的关联也已得到验证。
C女士符合以上多个风险因素。另外，妊娠剧吐可能导致慢性便秘，而未经有效治疗的厌食（伴随强烈病耻感）及上述症状则导致了患者强烈的躯体痛苦。
那么，C女士的精神症状是由于妊娠或流产而诱发，还是两次独立的发作？这个并不重要；重要的是，数据表明产后精神病可能是“双相障碍的一种鲜明表现”，由产后激素的巨大变化所引起。若C女士在第一次流产后或第二次怀孕开始时即接受了双相障碍的筛查，那么她可能已接受了恰当治疗并从中获益，尤其是电休克治疗（ECT），一种妊娠期安全有效的治疗手段。
事实上，在确诊为双相障碍后，C女士也确实接受了ECT治疗，数年来对药物治疗应答欠佳的抑郁终于得以改善。40岁的C女士原本有望顺利度过妊娠期，而无需终止妊娠。
结论
双相障碍的全球终生患病率为0.3%~1.5%（Ⅱ型女性患病率略高于男性），女性的神经性厌食症患病率为0.3%~1.0%，那么我们将面临一个庞大的产前及产后精神病风险群体。妊娠期及分娩前，罹患双相障碍和/或神经性厌食的女性应仔细评估个体的严重精神病风险。
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